Lymphangiektasie, erworbene
Lymphangiektasie, erworbene
Syn: Erworbene kutane Lymphangiektasie, sekundäre kutane Lymphangiektasie
Engl: Acquired lymphangiectasia, acquired cutaneous lymphangiectasia (ACL), historisch auch acquired lymphangioma bzw. erworbenes Lymphangioma circumscriptum genannt
Def: Benigne, erworbene Ektasie präexistenter kutaner Lymphgefäße infolge Schädigung, Obstruktion oder chronischer Überlastung des regionalen Lymphabflusses. Die erworbene Lymphangiektasie ist keine primäre lymphatische Malformation und keine lymphatische Neoplasie. Die historisch als Lymphangioma circumscriptum bezeichnete primäre Gegenentität wird den lymphatischen Malformationen, typischerweise der mikrozytischen lymphatischen Malformation, zugeordnet.
Pa: Klassisch als Spätfolge radikaler Mastektomie und anderer Eingriffe mit Unterbrechung von Lymphbahnen beschrieben. Der Begriff Lymphangiektasie ist für die erworbene Form präziser als Lymphangiom, da eine Dilatation zuvor normal angelegter Lymphgefäße und keine echte Gefäßneubildung vorliegt.
Vork: Selten, die populationsbezogene Inzidenz ist unbekannt. Manifestation meist Monate bis Jahre nach Schädigung des regionalen Lymphsystems. Besonders relevant sind postonkologische Formen nach Lymphknotendissektion, Tumorresektion und Radiotherapie. In einer systematischen Auswertung von 133 publizierten Fällen erworbener vulvärer Lymphangiektasie bestanden bei 53 % vorausgegangene Malignome, am häufigsten Zervixkarzinome, 36 % hatten Radiotherapie, 30 % Lymphknotendissektion und 27 % eine operative Tumorresektion erhalten.
Gen: Keine definierte genetische Ursache der erworbenen Form. Ein früher Beginn ohne erworbene Lymphabflussstörung, eine seit Geburt bestehende Läsion, ausgedehnte multifokale Lymphgefäßanomalien oder eine syndromale Konstellation sprechen gegen eine erworbene Lymphangiektasie und erfordern die Abklärung einer primären lymphatischen Malformation.
Risk: Lymphknotendissektion, operative Durchtrennung oder Vernarbung von Lymphbahnen, Radiotherapie, chronisches Lymphödem, lokale oder regionale Tumorinfiltration bzw. Kompression des Lymphabflusses, Trauma, ausgeprägte Narbenbildung, rezidivierende Entzündung oder Infektion. Anogenital besonders relevant sind pelvine Tumortherapie und Morbus Crohn. Seltene publizierte Ursachen sind unter anderem Tuberkulose, lymphatische Filariose, Sklerodermie und andere chronisch fibrosierende oder lymphabflussbehindernde Prozesse.
Ät: Sekundäre mechanische oder funktionelle Störung des Lymphabflusses mit Dilatation oberflächlicher kutaner Lymphgefäße. Auslösend können Unterbrechung, Fibrose, Kompression, Infiltration oder chronische Druckerhöhung im drainierenden Lymphsystem sein.
Pg: Eine Abflussbehinderung erhöht den hydrostatischen Druck innerhalb präexistenter Lymphbahnen. Oberflächliche dermale Lymphkapillaren dilatieren und reichen bis dicht unter die Epidermis, wodurch klinisch pseudovesikuläre Papeln entstehen. Lymphstase begünstigt interstitielles Ödem, Fibrose, Störung der lokalen Immunabwehr und rezidivierende bakterielle Entzündungen. Die erworbene Genese wird wesentlich durch die klinische Vorgeschichte definiert, da die mikroskopische Architektur einer primären mikrozytischen lymphatischen Malformation sehr ähnlich sein kann.
TF: Zunahme eines regionalen Lymphödems, lokale Infektion oder Entzündung, mechanische Reibung, Mazeration, Trauma und eine weitere Verschlechterung des Lymphabflusses können Zahl, Größe, Nässen oder Blutung der Läsionen verstärken.
KL: Typisch sind gruppierte, wenige Millimeter große, prall-elastische, transluzente, hautfarbene bis weißlich-gelbliche Papeln und Pseudovesikel mit froschlaichartigem Aspekt. Bei Einblutung erscheinen einzelne Lakunen rosa, rot, violett oder dunkelrot. Hyperkeratose und Papillomatose können ein verruköses oder angiokeratomartiges Bild erzeugen. Spontane oder traumatisch ausgelöste Lymphorrhö mit klarer bis gelblich-strohfarbener, gelegentlich blutig tingierter Flüssigkeit ist charakteristisch. Chylös-milchige Sekretion ist kein allgemeines Merkmal und setzt eine besondere Verbindung zum chylösen Lymphsystem voraus. Beschwerden reichen von völliger Symptomfreiheit bis Pruritus, Brennen, Schmerzen, Nässen, Mazeration, Geruchsbelastung und wiederkehrenden Infektionen. Ein regionales Lymphödem ist häufig, aber nicht obligat.
Lok: Ausschließlich oder überwiegend im Drainagegebiet der geschädigten Lymphbahnen. Klassisch Thoraxwand, Brust und Axilla nach Mammakarzinomtherapie, Vulva, Leiste, Mons pubis und Oberschenkel nach pelviner oder inguinaler Operation bzw. Radiotherapie, außerdem Skrotum, Penis, Unterbauch und Extremitäten. Die Läsionen können innerhalb oder am Rand eines chronisch lymphödematösen Areals auftreten.
ALM: Polarisierte Dermatoskopie zeigt typischerweise scharf begrenzte weißlich-gelbliche oder gelb-orange Lakunen, die durch blasse bis weiße Septen voneinander getrennt sind. Rötliche Areale, rote bis dunkelrote Lakunen und fokale Gefäßstrukturen entsprechen meist hämorrhagischer Beimengung. Das Lakunen-Septen-Muster unterstützt die Diagnose, ist jedoch nicht pathognomonisch und muss mit Klinik und Anamnese korreliert werden.
RCM: In der konfokalen Laserscanmikroskopie finden sich in der oberen Dermis zahlreiche rundliche bis ovale dunkle Hohlräume, getrennt durch dünne helle Septen. Die Hohlräume entsprechen sackartig dilatierten lymphatischen Gefäßen. Geringe bzw. fehlende intraluminale Flussaktivität und das Fehlen zahlreicher Blutzellen unterstützen die lymphatische gegenüber einer blutgefäßreichen Läsion. RCM kann bei typischer Konstellation die nichtinvasive Diagnosesicherung ergänzen, ersetzt bei Tumorverdacht jedoch keine Biopsie.
Di: Primär klinisch durch typische Morphologie in Verbindung mit einer erworbenen regionalen Lymphabflussstörung. Entscheidend für die Abgrenzung zur primären mikrozytischen lymphatischen Malformation sind Manifestationszeitpunkt, Vorgeschichte und anatomischer Bezug zur erworbenen Lymphschädigung, Histologie und lymphatische Marker allein beweisen die erworbene Genese nicht. Biopsie bei unklarer Diagnose, atypischer Morphologie, rascher Progredienz, Induration, Ulzeration, Blutung oder onkologischem Verdacht. Bei ungeklärter Ursache bzw. Verdacht auf tiefe Obstruktion gezielte Untersuchung des drainierenden Lymphsystems und Ausschluss von Tumorrezidiv oder neuer Raumforderung, je nach Situation mittels Sonografie, CT oder MRT, Lymphszintigrafie oder anderer spezialisierter Lymphbildgebung.
Hi: Unregelmäßig erweiterte, dünnwandige lymphatische Gefäßräume vorwiegend im Stratum papillare und oberer retikulärer Dermis, ausgekleidet von einer einzelnen Lage flacher, zytologisch unauffälliger Endothelzellen. Die Lumina enthalten proteinreiche eosinophile Lymphe, Lymphozyten und bei Einblutung Erythrozyten. Die Epidermis kann atrophisch, akanthotisch, papillomatös oder hyperkeratotisch sein, chronische Läsionen können eine ausgeprägte reaktive epidermale Hyperplasie zeigen. Endotheliale Atypien, solide vasoformative Proliferation und infiltratives Wachstum fehlen. Histologisch kann eine erworbene Lymphangiektasie von einer mikrozytischen lymphatischen Malformation nur eingeschränkt sicher unterschieden werden.
IHC: Das Endothel der dilatierten Lymphgefäße exprimiert typischerweise D2-40/Podoplanin und weitere lymphatische Marker wie PROX1 und LYVE-1 sowie panendotheliale Marker wie ERG und CD31. Die Immunhistochemie ist bei klassischer Morphologie meist nicht erforderlich, kann aber die lymphatische Differenzierung bestätigen und bei der Abgrenzung von vaskulären oder malignen endothelialen Läsionen helfen. Eine positive lymphatische Markierung unterscheidet nicht zuverlässig zwischen erworbener Lymphangiektasie und primärer lymphatischer Malformation.
Ass: Sekundäres Lymphödem, vorausgegangene onkologische Operation, Lymphknotendissektion und Radiotherapie, lokale oder pelvine Malignität und anogenitaler Morbus Crohn. Chronische Lymphstase begünstigt eine Erysipel-Entwicklung und kann die kutane Barrierefunktion erheblich beeinträchtigen.
So: Die erworbene vulväre bzw. anogenitale Lymphangiektasie ist eine besonders wichtige klinische Manifestation. Sie kann Jahre nach pelviner Tumortherapie auftreten und wird wegen papillomatöser oder verruköser Morphologie häufig als Condylomata acuminata fehlgedeutet. Typische Beschwerden sind chronisches Nässen bzw. Lymphorrhö, Pruritus und Schmerzen, zusätzlich können Lymphödem, Mazeration, Dyspareunie und sekundäre Infektionen auftreten. Bei Morbus Crohn kann eine anogenitale lymphatische Obstruktion auch ohne vorausgegangene Operation oder Bestrahlung entstehen.
Kopl: Chronische Lymphorrhö, Mazeration, Erosionen, Blutung nach Trauma, rezidivierende bakterielle Infektionen, Erysipel, zunehmendes Lymphödem, Pruritus, Schmerzen sowie funktionelle, sexuelle und psychosoziale Belastung. Wiederholte lokale Destruktionen können zusätzliche Vernarbung erzeugen und den Lymphabfluss weiter kompromittieren.
CV: Eine neu auftretende Lymphangiektasie ohne plausible Vorgeschichte kann Ausdruck einer bislang nicht erkannten regionalen Lymphabflussobstruktion einschließlich Malignität sein. Neue livide, indurierte, rasch wachsende, persistierend blutende oder ulzerierende Läsionen in chronisch lymphödematösen oder bestrahlten Arealen dürfen nicht als typische Lymphangiektasie abgetan werden, histologisch auszuschließen sind insbesondere lokales Tumorrezidiv, kutane Metastase und sekundäres Angiosarkom einschließlich Stewart-Treves-Syndrom. Das Angiosarkomrisiko ist dem chronischen Lymphödem bzw. der vorausgegangenen Radiotherapie zuzuordnen und nicht als gesicherte maligne Transformation der Lymphangiektasie selbst zu verstehen.
DD: Mikrozytische lymphatische Malformation, historisch Lymphangioma circumscriptum, Angiokeratom, Hämangiom und andere vaskuläre Läsionen, Verrucae vulgares bzw. Condylomata acuminata, Mollusca contagiosa, Herpes simplex und Herpes zoster bei vesikulärem Bild, bakterielle oder mykotische Infektion, ekzematöse und bullöse Dermatosen, Lymphangioma-like Kaposi-Sarkom, kutane Metastase, lokales Tumorrezidiv, Radiatio-assoziiertes oder lymphödemassoziiertes Angiosarkom. Bei genitaler Lokalisation sind Condylome und andere infektiöse Papulosen besonders häufige klinische Fehldiagnosen.
Verl: Chronisch persistierender oder langsam progredienter Verlauf. Die Zahl und Ausdehnung der Läsionen können parallel zu einer Verschlechterung des Lymphödems zunehmen. Spontane komplette Rückbildung ist ungewöhnlich. Nach lokaler Therapie sind Rezidive möglich, insbesondere wenn die zugrunde liegende Lymphabflussstörung fortbesteht.
Prog: Die Lymphangiektasie selbst ist benigne. Die Prognose wird durch Ausmaß der Lymphabflussstörung, Infektionsneigung, Lokalisation und gegebenenfalls die zugrunde liegende Tumor- oder Entzündungserkrankung bestimmt. Eine intrinsische maligne Transformation der Lymphangiektasie ist nicht etabliert, bei chronischem Lymphödem oder nach Radiotherapie besteht jedoch unabhängig davon ein erhöhtes Risiko sekundärer vaskulärer Malignome.
Prop: Optimierung eines bestehenden Lymphödems, konsequente Haut- und Barrierepflege, Reduktion von Reibung und Mazeration sowie rasche Behandlung von Eintrittspforten und Infektionen. Nach notwendiger onkologischer Lymphknotenoperation oder Radiotherapie existiert keine gesicherte spezifische Primärprävention der kutanen Lymphangiektasie.
Th: Therapie richtet sich nach Symptomen, Ausdehnung, Lokalisation und zugrunde liegender Lymphabflussstörung. Asymptomatische typische Läsionen können beobachtet werden. Basis ist die Behandlung eines begleitenden Lymphödems mit geeigneter Kompression und weiterer physikalischer Lymphödemtherapie, soweit anatomisch praktikabel, ergänzt durch Hautpflege, Mazerationsschutz und konsequente Infektionsbehandlung. Bei persistierender Lymphorrhö, Schmerzen, rezidivierenden Infektionen, funktioneller oder erheblicher kosmetischer Beeinträchtigung kommen chirurgische Exzision, CO2- oder andere ablative Lasertherapie, Elektrochirurgie bzw. Radiofrequenzablation, Kryotherapie und in ausgewählten Fällen Sklerotherapie, beispielsweise mit Polidocanol, infrage. Für die meisten Verfahren beruht die Evidenz auf Fallberichten und Fallserien, eine überlegene Standardtherapie ist nicht etabliert. Bei vulvärer Erkrankung ist die Exzision in der publizierten Literatur das am häufigsten eingesetzte Verfahren, Lasertherapie stellt eine häufige Alternative dar. Oberflächlich destruierende Verfahren korrigieren eine tiefe oder fortbestehende Lymphabflussstörung nicht, weshalb Rezidive möglich sind. Bei ungeklärter neuer Lymphangiektasie oder Tumorverdacht hat die diagnostische Abklärung Vorrang vor destruktiver Therapie.