Psoriasis arthropathica

Zuletzt geändert von Thomas Brinkmeier am 2019/04/29 20:39

Psoriasis arthropathica

Syn: Psoriasisarthritis

Vork: - 25-30% d. F.

- Männer überwiegen Frauen

Pg: - Synovitis mit konsekutiven Knorpel- und Knochenläsionen

- Befall periartikulärer Strukturen (Enthesitis/Enthesiopathie = Weichteilrheumatismus), insbes. Ansätze von Bändern und Sehnen oder Kapselapparat

KL: schmerzhafte Druckpunkte an Olekranon, Fußsohle, Achillessehne (Tendopathien)

Note: keine Enthesiopathie bei rheumatoider Arthritis

Etlg: - peripherer Typ mit asymmetrischem Gelenkbefall (asymmetrisch-oligoarthritisch)

Syn: distaler Typ

Vork: 80% d. F.

Lok: - distale Finger- und Zehengelenke (distale Interphalangealgelenke)

So: Befall im Strahl mit Weichteilschwellung (einzelne "Wurstfinger" bzw. "Wurstzehen")

Syn: Daktylitis

- große Gelenke der unteren Extremität

Kopl: Kontrakturen

- rheumatoider Typ mit (eher) symmetrischem Gelenkbefall (symmetrisch-polyarthritisch)

Vork: 15% d. F.

Lok: Finger- und Zehengelenke inkl. der Endgelenke (i. G. zur rheumatoiden Arthritis)

- mutilierender Typ (asymmetrisch-mutilierend)

Syn: Mutilans-Typ

Vork: 5% d. F.

Lok: sowohl kleine als auch große Gelenke

Rö: Osteolysen, Usuren

KL: starke Bewegungseinschränkung durch Gelenkzerstörung mit Funktionsverlust

- spinaler Typ (Achsenskelettbefall):

Syn: axialer Typ

Vork: 20-40% d. F.

Lok: - Wirbelgelenke (insbes. der HWS)

Rö: Syndesmophyten

Def: Knochenspangen, die benachbarte Wirbel überbrücken

- Iliosakralgelenke

Ass: HLA-B27

KL: Mennell-Handgriff

Meth: Pat. liegt auf nicht schmerzhafter Körperseite mit dem Rücken zum Untersucher, umfasst mit beiden Händen das untere Knie und presst es gegen den Körper, d. h. maximale Beugung des Hüft- und Kniegelenks zwecks Fixierung des Beckens. Der Arzt streckt dann das obere, im Kniegelenk gebeugte Bein, indem er die eine Hand gegen das Becken stützt und mit der anderen Hand von unten das Knie umfasst und zu sich hinzieht.

Erg: Schmerzen bei Überstreckung im Hüftgelenk

DD: HLA-B27 assoziierter Spondylarthritiden:

- Psoriasis-Arthritis vom axialen Typ

- Morbus Bechterew = ankylosierende Spondylitis

- Morbus Reiter (reaktive Arthritis: postenteritisch oder posturethritisch)

- enteropathische Arthritiden (M. Crohn, Colitis ulcerose, M. Whipple)

- juvenile rheumatoide Arthritis (einer der 5 Subtypen)

Di: - seronegative Polyarthritis (kein RF, keine Anti-CCP nachweisbar)

Note: oft nur geringfügige Erhöhung von CRP und BSG

- HLA-B27 positiv in ca. 40% d. F. von psoriatischen Gelenkbeschwerden

- Gelenksonographie

Note: Die Szintigrafie ist bei der Diagnostik der Psoriasis-Arthritis obsolet.

- HR-pQCT (peripheres Computertomogramm der Gelenke)

- PET-MRT

- Erhebung der CASPAR-Kriterien

Def: Psoriasis vulgaris, Nagelbefall (in 2/3 d. F.), Rheumafaktor negativ, Daktylitis, radiologischer Nachweis von Knochenneubildung in Gelenknähe

Int: 3 der 5 Kriterien müssen erfüllt sein.

- Patienten-Fragebögen wie ToPAS (Toronto Psoriatic Arthritis Screening), PASE (Psoriatic Arthritis Sreening and Evaluation) und PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool)

Ass: - Uveitis (Entzündung der mittleren Augenhaut)

- hinweisende Trias von Psoriasis-Manifestationen: Psoriasis capitis, Psoriasis der Rima ani, Nagelpsoriasis

Int: Die Nagelpsoriasis wird heute als besondere Manifestationsform einer Enthesitis an der Endphalanx und am Nagel verstanden.

Note: TNF-alpha und Adiponectin im Plasma unterscheiden die Psoriasis-Arthritis von Psoriasis-Patienten.

Lit: Br J Dermatol. 2019 Jan 29. http://doi.org/10.1111/bjd.17700

- Co-Morbiditäten: Osteoporose, Malignome (insbes. Lymphome und Hautkrebs), Infektionen, kardiovaskuläre Erkrankungen, metabolisches Syndrom (Insulinresistenz, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, viszerale Adipositas)

Man: i. d. R. erst Jahre nach Erstmanifestation der Psoriasis der Haut

Verl: Die Arthropathie verläuft relativ unabhängig vom Hautbefund.

Th: - medikamentöse Therapie

Allg: Das Stufenschema bei der Therapie der Psoriasisarthritis hat folgende Sequenz: NSAR, DMARDs, Biologika. Die sog. "Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs" (z. B. MTX) sind allerdings bei folgenden Manifestationsformen kaum wirksam: spinale/axiale Psoriasis-Arthropathie, Daktylitis, Enthesiopathie

- NSAR

Phar: - Amuno®

Stoff: Indometacin

Dos: 150 mg/Tag

- Voltaren®

Stoff: Diclofenac

Dos: 50-150 mg/Tag

NW: mögliche Triggerung eines psoriatischen Schubes

Co: Opiate

Ind: starke Schmerzhaftigkeit

- Methotrexat, Azathioprin, Cyclosporin A, Fumarsäure

Bed: MTX ist Standard

Note: Sulfasalzin zeigt bei Psoriasis-Arthritis eine geringe Toleranz und Effektivität

- Goldpräparate

Bsp: Auranofin

Phar: Ridaura®

Bed: obsolet

- Glukokortikoide

Appl: intraartikuläre Injektion

Note: systemische Gabe ist nicht indiziert

Phar: - Diprosone Depot®

- Volon A 10® in Scandicain®

Dos: 1:2

Dos: 5-20 mg

NW: Gelenkinfektion

CV: Injektion nur durch erfahrenen Arzt

- Anti-TNF-alpha

EbM: RCT

Ind: gerade in Frühstadien der Arthritis geeignet, um irreversible Gelenkdestruktionen zu verhindern und bei besonderen Manifestationsformen (Daktylitis, Enthesitis, prädominante Erkrankungen der Wirbelgelenke) durchaus als first-line-Therapeutika einzusetzen

Stoff: - Infliximab

Phar: Remicade®, Remsima® (Biosimilar)

Dos: 5 mg/kg i.v. (Wochen 0, 2, 6, dann alle 8 Wochen)

- Etanercept

Phar: Enbrel®, Benepali® (Biosimilar), Erelzi® (Biosimilar)

Def: rekombinantes TNF-alpha-Rezeptor-Fusionsprotein (TNFalpha-p75R/IgG1)

Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 1627-32

PT: RCT

Dos: 2x/Woche 25 mg über 24 Wochen als Monotherapie

- Adalimumab

Def: monoklonaler humaner IgG1-Ak gegen TNF-alpha durch Blockade der Interaktion mit den Zelloberflächen-Rezeptoren p55 und p75

Phar: Humira®, Amgevita®, Hulio®, Hyrimoz®, Imraldi®

- Golimumab

Def: monoklonaler humaner Ak gegen sowohl lösliches als auch membranständiges bioaktives TNF-alpha

Phar: Simponi®

Dos: 50 mg/Woche alle 4 Wochen

Note: Zulassung bislang nur für die Psoriasisarthritis (als second line DMARD), nicht für die Plaque-Psoriasis ohne Gelenkbeteiligung; die Wirksamkeit scheint bezüglich Besserung der Plaque-Psoriasis nicht ganz so hoch zu sein wie bei den anderen TNF-apha-Antagonisten.

- Certolizumab Pegol

Def: pegyliertes Anti-TNF-alpha

Phar: Cimzia®

Co: Methotrexat (MTX)

- Anti-IL-12/23

Stoff: Ustekinumab

Def: rekombinanter, rein humaner monoklonaler Ak mit Bindung an der gemeinsame p40-Untereinheit der Zytokine IL-12 und IL-23, wodurch die Differenzierung und Proliferation von Th1- und Th17-Zellen selektiv blockiert wird

Phar: Stelara®

- Anti-IL-17

Stoff: - Secukinumab

Def: humaner monoklonaler IgG1-kappa Anti-IL-17A-Ak

Phar: Cosentyx® 150 mg (Injektionslösung in einem Fertigpen)

- Ixekizumab

Def: humanisierter monoklonaler Anti-IL-17A-Ak

Phar: Taltz®

- Phosphodiesterase 4-Hemmer (PDE4)

Stoff: - Apremilast

Def: small molecule

Phar: Otezla®

Eig: HWZ 7-9 h

Wirk: Hemmung der Umwandlung von cAMP in AMP

Histr: Zulassung in Europa seit Januar 2015 für die Plaque-Psoriasis und Psoriasis-Arthritis

Dos: Starterpackung mit 10, 20 und 30 mg Tabletten zur Hochtitration auf die Standard-Dosis von 2x30 mg/Tag innerhalb der ersten Behandungswoche (Schema gemäß Fachinformation)

Note: Nach längeren Einnahmepausen ist keine erneute Auftitrierung notwendig.

NW: Diarrhoe, Nausea, Infekte der oberen Atemwege, Cephalgien

KI: Schwangerschaft, Männer mit Kinderwunsch (Absetzen für 2 Tage ausreichend wegen kurzer HWZ)

Appl: oral

Note: Tbc-Sreening und Labor-Monitoring sind entbehrlich; Malignome in der Vorgeschichte sind keine Kontraindikation.

- Roflumilast

Appl: topisch

Altn: TAK-084

Lit: Br J Dermatol. 2016 Sep;175(3):479-86 (UK)

- JAK-Inhibitoren

Stoff: - Tofacitinib

Stoff: Xeljanz®

Bed: weltweit erster für die Psoriasisarthritis zugelassener oraler JAK-Inhibitor

Dos: 2x/Tag 5 mg (in Kombination mit MTX) bei erwachsenen Pat.

- Filgotinib

Def: selektiver JAK1-Inhibitor

- weitere Maßnahmen

- Krankengymnastik

- Kryotherapie

Meth: z. B. Kältekammer

Ind: akute Phase

- orthopädische Operationen

- Granulozyten- und Monozyten-Adsorptionsapherese

Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 50: 242-6

Tags:
Erstellt von Thomas Brinkmeier am 2019/02/02 21:02
 

Artikelinhalt

©Wikiderm GmbH • KontaktFAQImpressumNutzungsbedingungenDatenschutzerklärungFacebook