Sentinel-Lymphknotendissektion (SLND)

Syn: Wächterlymphknotenbiopsie, Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

Note: Biopsie ist ein Misnomer, da es sich strenggenommen nicht um eine Biopsie, sondern um eine Exstirpation des Lymphknotens handelt

Allg: Das Verfahren ist für klinisch LK-negative Pat. geeignet, die unter Verwendung aller üblichen diagnostischen Verfahren (LK-Palpation, LK-Sonographie) keine Hinweise für manifeste LK-Filiae aufweisen

CV: Bei bereits klinischem Verdacht auf eine stattgefundene LK-Metastasierung reichert die anatomisch zu vermutende LK-Station oft nicht mehr an.

Ind: - Melanom

Eig: - TD des MM von mind. 1 mm (oder mind. 0,75 mm bei nachfolgend genannten Sonderkonditionen)

- histologisch Ulzeration (nicht: Regression)

- erhöhte Mitoserate

- Lebensalter < 40 J.

Aus: desmoplastisches Melanom (keine Indikation für SLND)

Lit: Arch Dermatol 2001; 137: 1217-24

- Anwendung auch bei anderen kutanen Malignomen

Bsp: - Merkel-Zell-Karzinom (MCC)

- ggf. beim Hochrisiko-Plattenepithelkarzinom (SCC)

Bed: Allgemeines zum SLN beim MM:

- Der SLN ist in 60% d. F. Sitz der Erstmetastase.

Note: Danach kommen statistisch die Hautmetastasen mit 15%.

- Der SLN wird nur in < 5% d. F. übersprungen.

- Tumorzellfreiheit im SLN bedeutet i. d. R. Metastasenfreiheit der LK-Region.

CV: Im Kopf-Hals-Gebiet ist der Lymphabfluss mehrdirektional.

- Die rezidivfreie Überlebenszeit korreliert mit dem Status des SLN.

- Methodik ist derzeit v. a. Diagnostikum und prognostischer Marker in Konkurrenz zur Tumordicke oder Ulzeration. Die Signifikanz von Einzelparametern (Länge des größten Tumorzellkonglomerats, Eindringtiefe der Tumorzellen in das LK-Parenchym, Nachweis einer Kapselinfiltration) ist nicht abschließend geklärt.

Meth: Nachfolgend wird das Verfahren exemplarisch für das MM dargestellt:

- Intrakutane Injektion von 99mTc (Technetium-Nanocolloid) in ca. 0,5-cm-Abständen um den Primärtumor bzw. die Exzisionsnarbe

Co: Patentblau

Appl: ca. 20 min vor der OP injiziieren

Neg: - größere Versagerquote (ca. 20% d. F.) als Tc

- trainingsintensivere Technik

- Anfertigung von planen Szintigrammen in zwei Ebenen

- Detektion des SLN mithilfe des Szintigramms und der Gammasonde

- komplettes Aufschneiden des SLN (mind. 4 Schnitte pro Hälfte) mit Färbung nach HE und obligater (aber nicht speziell definierter) Immunhistologie (z.B. S-100, HMB45, Melan-A/MART-1) und ggf. auch RT-PCR (Tyrosinase, MAGE-A3, MART-1)

CV: - HE-Färbungen allein entdecken den SLN in bis zu 12% d. F. nicht.

- Die RT-PCR birgt die Gefahr falsch positiver Resultate (erniedrigte Spezifität)

Urs: Vorkommen von benignen melanozytären Nävi in LK

- ICH mi 5-Hydroxymethylcytosin (5-hmC)

Lit: J Cutan Pathol. 2019 Jan 10. http://doi.org/10.1111/cup.13412

Erg: Die Unterscheidung gutartiger nodaler Nävi vom metastasierten Melanom kann diagnostisch schwierig sein und wichtige klinische Konsequenzen haben. Bei 40/41 metastasierten Melanomen wurde immunhistochemisch ein vollständiger oder partieller Verlust der nuklearen Expression des epigenetischen Markers 5-Hydroxymethylcytosin (5-hmC) bemerkt, wobei alle Fälle von nodalen Nävi eine einheitlich erhaltene nukleare Expression von 5-hmC zeigten.

- Ausmessung des größten Tumordurchmessers der Lymphknotenmetastase als Zahl in Zehntelmillimetern gemäß der Rotterdam-Klassifikation mit expliziten Angaben zu möglicher Kapselinvasion oder Kapseldurchbruch sowie perinodaler Lymphangiosis

- therapeutische Lymphknotenausräumung/radikale Lymphadenektomie

Ind: in Abhängigkeit von der Größe der Mikrometastase

Erg: Etwa 25% aller Pat. mit einem MM der TD > 1 mm (AJCC Stadien II-IV) haben einen positiven SLN; in 90% d. F. handelt es sich um Mikrometastasen, die nur durch die Histologie diagnostiziert werden konnten, nicht jedoch durch andere bildgebende Verfahren wie PET oder Sonographie

Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 677-86

Pos: - Detektion von Mikrometastasen

- Ersparnis einer Lymphknotenausräumung bei SLN-negativen Pat.

- Identifizierung/Selektion von Patientengruppen, die von einer adjuvanten Therapie profitieren könnten

- rel. niedrige Komplikationsrate

- nur 1-2% falsch-negative Diagnosen

Neg: - Nebenwirkungen/Komplikationen

- eingeschränkte prognostische Aussagekraft des SLN bei Melanomen im Kopf-Hals-Bereich

Lit: Melanoma Res. 2013 Dec 16. [Epub ahead of print] (Hannover)

- möglicherweise Entfernung von Tumorzellen inkl. immunkompetenter Strukturen, die für die Tumorabwehr Bedeutung haben könnten

- Möglichkeit falsch-positiver Befunde

Urs: - Nävuszellen

Vork: > 13% d. F.

Lok: meist in der Bindegewebskapsel oder in den Trabekeln der Lymphknoten

IHC: i.d.R. negativ für HMB-45

- melaninhaltige Makrophagen oder dendritische Zellen

Lok: - periphere Kapsel

Vork: 93% d. F.

- interne Trabeculae

Vork: 7% d. F.

- Tattoo-Pigment

Lit: Int J Dermatol. 2014 Jun;53(6):773-6