Leishmanien
Leishmanien
Eig: - obligat intrazelluläre Parasiten
- das Protozoon Leishmania gehört zu den Hämoflagellaten
- ca. 20 Spezies bekannt
Inf: - Wirt / Erregerreservoir: Nagetiere und Hunde (bei letzteren meist schwere viszerale Infektionen) in der Alten Welt; Ameisen- und Nasenbären u. a. in der Neuen Welt
- Überträger / Vektor: Sandfliegen bzw. Sandmücken (Phlebotomen) (Stechzeit der Fliege in den Abendstunden und nur bis 3 Meter oberhalb des Erdbodens). Die Erreger werden von den Wirtstieren bei der Blutmahlzeit aufgenommen und durchlaufen im Vektor eine Metamorphose von der unbegeißelten (amotilen, amastigoten) Form zur begeißelten (motilen, promastigoten) Form und können bereits nach wenigen Tagen durch einen erneuten Stich weiterverbreitet werden.
Pg: Infektion von Hautmakrophagen, Umwandlung in kleine amastigote Lebensformen innerhalb des Phagolysosoms
Hi: Granulome mit Darstellung von Leishmanien in der Giemsa-Färbung
Etlg: Unterschieden wird in kutane, mukokutane und viszerale Leischmaniasis
Vork: - "Alte Welt": Europa (Mittelmeerraum), Afrika, Asien
Err: L. tropica, L. major, L. aethiopica
Syn: Orientbeule oder Aleppobeule
Note: bereits von Karl May im Roman "Von Bagdad nach Stambul" 1892 detailliert beschrieben
- "Neue Welt": Mittel- und Südamerika
Err: L. brasiliensis, L. mexicana, L. chagasi, L. peruvia, L. amazonensis, L. guyanensis, L. panamensis
HV: - kleine asymptomatische Papel, die sich in ein schmerzloses, flaches, krustös belegtes Ulkus mit zentraler Eindellung bzw. Randwall umwandelt (vulcano sign) 
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- Die Läsionen können Münzgröße erreichen.
DD: Impetigo contagiosa, Ecthymata, atypische Mykobakteriosen, tiefe Trichophytie, Lues, Malignome
Lok: offen getragene Körperstellen
Aus: auch Genitalbefall ist möglich
Verl: - lokalisierte (akut, chronisch, rezidivierend) Formen mit Tendenz zur Spontanremission (bei gutem Immunstatus) nach Monaten bis Jahren unter Ausbildung einer atrophen Narbe
- generalisierte/disseminierte Formen
Vork: seltener
Risk: Immunsuppression
Ink: mind. 5 Wochen
Di: - Ausstrichpräparat in Giemsa-Färbung
Mat: Unterseite des Ulkusrands bzw. Nadelaspirat bei nicht ulzerierten Läsionen
Bef: Leishmanien in Makrophagen
Neg: niedrige Sensitivität
- Histologie 
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Bef: - Parakeratose
- dichte lymphohistiozytäre dermale Infiltrate
- Donovan-Körperchen in den Histiozyten
- PCR
Mat: formalinfixiertes Gewebe
Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 70-4
Bed: sensitivster einzelner diagnostischer Test
- Kultur (Spezialnährböden)
Mat: frisch entnommenes Gewebe in steriler isotonischer Kochsalzlösung zum mikrobiologischen Labor
- Hauttest
CV: Positivität erst im Rahmen des Heilungsstadiums
Prog: Abheilung in Form einer typischerweise strahlig eingezogenen, hyperpigmentierten Narbe
Kopl: Bei unzureichender Behandlung und/oder Immunsuppression in ca. 1-5% d. F. Entwicklung einer mukokutanen Leischmaniose, teils Monate bis Jahre nach der Primärinfektion
So: verruköse Leishmaniose
- JAAD Case Rep. 2022 Feb 5;21:192-194. http://doi.org/10.1016/j.jdcr.2021.10.041
- mukokutane Leishmaniose der "Neuen Welt" (Mittel- und Südamerika)
Syn: Espundia
Err: L. brasiliensis, L. peruvia
Aus: insbes. in Paraguay ist vereinzelt auch Leishmania infantum als Erreger einer kutanen Leishmaniose beschrieben 
Pg: lymphatische oder hämatogene Streuung des Erregers
Bef: - Primärläsion der Gesichtshaut (inkl. Mund und Nase)
- sekundäre Schleimhautläsionen (nach Jahren) mit schweren Mutilationen
Kopl: Obstruktion der Atemwege, Destruktion des Nasen-Rachen-Raums, Schluckstörungen
Di: - Biopsie mit Giemsa-Färbung
- Kultur auf Blutagar
- Montenegro-i.c.-Hauttest
Lit: J Dtsch Dermatol Ges. 2024 Apr 28. http://doi.org/10.1111/ddg.15397
- viszerale Leishmaniose
Syn: Kala-Azar ("schwarzer Tod")
Vork: - "Alte Welt": Europa (Mittelmeerraum), Afrika, bes. in Asien
Err: L. donovani, L. infantum
- "Neue Welt": Mittel- und Südamerika
Err: L. chagasi
Pg: systemische Infektion mit Absiedlung in Organen des RES
HV: progrediente Hyperpigmentierung
Lok: bes. der Gesichtshaut
Man: nach 6-12 Monaten
Bed: ursächlich für die Namensgebung (Kala-Azar)
Kopl: - Hepatosplenomegalie mit Ascites
CV: Milzruptur
- Myelosuppression mit Panzytopenie
- Superinfektionen durch Immunsuppression
Di: Erregernachweis aus befallenem Gewebe (Lymphknoten, Knochenmark, Leber, Milz)
Meth: - Mikroskopie (Giemsa-Färbung)
Bef: rötliche intrazelluläre Körperchen, sog. Leishman-Donovan-Körperchen
- Kultur (Spezialnährböden)
Lab: ELISA
Prog: ohne Therapie Exitus letalis innerhalb von 1-2 Jahren in mehr als 90% d. F.
Th: - systemische Therapie
Ind: - bei mukokutanem oder viszeralem Befall (auch prophylaktisch bei Leishmaniasis-Formen der Neuen Welt)
- bei kutan disseminiertem Befall (mind. 4 Läsionen)
Allg: Amerikanische kutane Leishmaniosen sollten grundsätzlich systemisch therapiert werden.
- bei Einzelläsionen über 4 cm Durchmesser
- bei Lokalisation an kosmetisch und/oder funktionell besonderen Hautpartien (z. B. Gesicht, Hände, Gelenke, Haut-Schleimhaut-Übergänge)
- bei Lymphangitis oder Lymphadenitits
Stoff: - fünfwertige/pentavalente Antimon-Präparate
Allg: Antimon = Stibium
Bed: GS (insbes. bei L. brasiliensis), aber wegen diverser Nachteile hierzulande seltener eingesetzt
Neg: - rel. hohe Toxizität für Herz und Leber, ferner Thrombosegefahr
- rel. schwierige Applikationsform
- hohe Kosten
Appl: i.v., i.m. oder intraläsional
Stoff: - Natrium-Stibogluconat
Phar: Bitte registrieren / anmelden
Dos: 2x10 mg/kg/Tag als Kurzinfusion für 20 Tage bei kutanen bzw. für 30 Tage bei mukokutanen Formen
NW: Pankreatitis (> 90% d. F.), Transaminasenanstieg, Arthralgien, Myalgien, Knochenmarkssuppression, Cephalgien, Exanthem
- Megluminantimonat
Phar: Bitte registrieren / anmelden
Engl: Meglumine antimoniate, Glucantime
Lit: - Eur J Dermatol 2003; 13: 40-3
Dos: 60 mg/kg/Tag über 20 Tage
Co: Allopurinol
Dos: 20 mg/kg/Tag über 30 Tage
- Int J Dermatol 2002; 41: 521-4
PT: RCT
Dos: 30 mg/kg/Tag i.m. über 2 Wochen
Co: Allopurinol
Dos: 15 mg/kg/Tag über 3 Wochen
Erg: Vorteile der Kombinationstherapie gegenüber den Einzelsubstanzen
- Int J Dermatol 2002; 47: 441-3
PT: RCT
Dos: low-dose (30 mg/kg/Tag für 20 Tage)
Co: Allopurinol 20 mg/kg/Tag
Erg: gleiche Effektivität einer Kombinationstherapie im Vergleich zur Hochdosisgabe von Meglumine antimoniat
- Dermatol Online J. 2016 Mar 16;22(3)
PT: CR (1jähriger Junge)
Appl: intraläsional
- liposomales Amphotericin
Bed: 2. Wahl (avanciert zur 1. Wahl)
Pos: wirksam gegen die meisten L. species bei vergleichsweise geringer Toxizität
Phar: Bitte registrieren / anmelden
Dos: 2-3 mg/kg/Tag i.v. für 14-21 Tage
- Miltefosin
Phar: Bitte registrieren / anmelden
Ind: insbes. bei komplizierten kutanen Formen
Appl: p. o.
Dos: 2,5 mg/kg/Tag für 4 Wochen (häufig 3x50 mg/Tag)
NW: GI-Beschwerden und Schwindel, Blutbild- und Leberwertveränderungen
Pos: - einfache orale Applikation
- wirksam gegen die meisten Subspecies von Leishmania (sowohl aus der Alten Welt als auch aus der Neuen Welt)
- weitere Pharmaka ohne fest definierten Stellenwert in der Therapie:
Bsp: - Azol-Antimykotika
Ind: nur bei nachgewiesenem Befall mit L. tropica oder L. major
Appl: p. o. für 6 Wochen (oder länger)
Note: - Itraconazol zeigte in einer RCT keine Wirksamkeit
Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 80-3
- Fluconazol soll in der 400 mg/Tag-Dosierung der 200 mg/Tag-Dosis überlegen sein.
Lit: J Am Acad Dermatol. 2011 Mar;64(3):606-8
PT: RCT
Lit: - Pediatr Dermatol. 2014 Jul 14. http://doi.org/10.1111/pde.12321 (Belgien)
PT: CR (6jähriges Mädchen mit Läsion an der Wange)
Erg: komplette Remission nach 12 Wochen Fluconazol mit 3 mg/kg/Tag
- Dermatol Ther. 2019 May 31:e12976. doi: 10.1111/dth.12976
Ind: sporotrichoide Leishmaniose
Th: Fluconazol
- Dapson
- Rifampicin
- Metronidazol
- Clofazimin
- Isoniazid
- Allopurinol
- IFN-gamma
- Lokaltherapie
Ind: v. a. bei lokalisierten kutanen Formen
Meth: - Megluminantimonat
Phar: Bitte registrieren / anmelden
Engl: Meglumine antimoniate, Glucantime
Appl: intraläsional (max. 6 ml pro Sitzung) mit Wiederholung nach 3 Tage
Lit: - Clin Exp Dermatol 2003; 28: 13-6
- Dermatology 2003; 206: 269-72
- Int J Dermatol 2004; 43: 281-3
Co: Kryotherapie (mit Stieltupfer) für 10-25 sec vor Injektion
Bed: Die intraläsionale Applikation von Megluminantimonat soll Natrium-Stibogluconat in der Wirksamkeit bei kutaner Leishmaniose deutlich überlegen sein.
Lit: J Dermatolog Treat. 2015 Jun 24:1-5 (Türkei)
- Natrium-Stibogluconat
Phar: Bitte registrieren / anmelden
- Paromomycin
Def: Aminoglykosid
Rp: Paromomycin 15%, Methlbenzethoniumchlorid 12% in weißer Vaseline
Appl: 2-3x/Tag über mind. 14 Tage
Phar: Bitte registrieren / anmelden
- Amphotericin B
Bsp: - Rezeptur für liposomales Amphotericin
Rp: Amphocil/Cholesterolsulfat 1:1, 5 mg/ml in 5% Ethanol/A. dest.
Appl: 2-3 Tropfen pro Läsion 2-3x/Tag für 21 Tage
- Amphotericin B (2 mg/ml) 1x/Woche intraläsional für ca. 12 Wochen
Lit: Indian J Dermatol. 2014 Nov;59(6):631 (Iran)
Pos: wirksam in Antimon-resistenten Fällen
- Imiquimod 5% Creme
Bed: umstritten
Lit: Int J Dermatol 2003; 42: 576-9
PT: CS
- Zinksulfat 2%
Appl: intraläsional
Lit: - Dermatology 2004; 209: 46-9
- J Drugs Dermatol 2005; 4: 73-9
Erg: Unterlegenheit gegenüber Megluminantimonat
- hypertone Salzlösung
Appl: intraläsional
Lit: - J Dermatolog Treat. 2010 Sep;21(5):286-93
PT: RCT
Dos: 7%
- Int J Dermatol. 2015 Jan 20. http://doi.org/10.1111/ijd.12685 (Sri Lanka)
PT: RCT
Dos: 10%
Erg: 93% Heilungsrate nach durchschnittlich 5-6 Injektionen im Vergleich zu 96% Heilungsrate mit Natrium-Stibogluconat nach durchschnittlich 3-4 Injektionen bei deutlich höheren Kosten
- CO2-Laserung
Lit: - Int J Dermatol 2004; 43: 736-7
PT: CS
- J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 May;25(5):587-91
PT: RCT
Erg: Überlegenheit der CO2-Laserung gegenüber einer Kombinationstherapie aus Kryotherapie und intraläsionalem Megluminantimonat bei trockenen Formen
- gepulster Farbstofflaser
Lit: J Dermatolog Treat. 2017 Jan 3:1-15 (Iran)
PT: CS
Erg: schnelleres Ansprechen als Megluminantimonat intraläsional
- Trichloressigsäure (TCA)
Lit: J Cutan Med Surg. 2015 Jan;19(1):35-9 (Iran)
PT: RCT
Dos: 50%
Erg: vergleichbare Effektivität wie Megluminantimonat
- Hyperthermie/Hitzetherapie
Meth: 55 °C für 5 min mit Wiederholung nach 3 Wochen
Mat: Infrarotlampe
- chirurgische Exzision
Bed: eher obsolet
- Kryotherapie
Bed: (als alleinige Maßnahme) eher obsolet
- photodynamische Therapie
Lit: - J Am Acad Dermatol 2003; 48: 893-6
PT: CS
Meth: Metvix®, 75 J/qcm, rotes Licht, 2x/Woche über 12 Wochen, dann 1x/Woche
Bed: experimentell
- Br J Dermatol. 2014 Nov 1. http://doi.org/10.1111/bjd.13490 (Israel)
PT: CS (31 Pat.)
Meth: Metvix® für 30 min okklusiv, dann Tageslichtexposition über 2,5 h
Erg: Heilungsrate von > 85%
Leishmaniose, Wange 
Leishmaniose, Kapillitium 
