PUVA

Def: Photosensibilisierung durch Psoralene plus anschließende UVA-Bestrahlung

Histr: orale PUVA mit 8-MOP erstmals im Jahre 1972

Stoff: - 8-Methoxypsoralen (8-MOP)

Bed: - 8-Methoxypsoralen ist am besten etabliert; die beiden anderen Psoralene besitzen zzt. noch mehr experimentellen Charakter

- Eignung bes. für eher dunkelhäutige Pat. bzw. schwierige Fälle

- 5-Methoxypsoralen (5-MOP = Bergapten)

Pos: - Übelkeit wird als NW seltener beobachtet als nach 8-MOP

- Eignung bes. für eher hellhäutige Pat.

- Tripsoralen

Wirk: - Hemmung der Zellteilung durch kovalente Bindung von Psoralen an die Base Thymidin nach UVA-Bestrahlung bei einem Absorptionsmaximum von 355 nm der Haut

- Immunsuppression: u. a. Depletion von Langerhans-Zellen, dermalen dendritischen Zellen und T-Zellen

- Induktion der Apoptose

- Modulation des Kollagenstoffwechsels: Hemmung der Kollagenbiosynthese durch Fibroblasten, Aktivierung von Kollagenasen (MMP)

Amn: Der Pat. muss befragt werden nach:

- Psoriasis

Note: vorangehende immunsuppressive Therapie kann das Risiko der Tumorinduktion durch PUVA erhöhen

- Lichtdermatosen (Porphyrien, LE)

- Einnahme von lichtsensibilisierenden Medikamenten

- Epilepsie

- Leber- und Nierenfunktionsstörungen bei oraler PUVA

CV: Kontraindikation wegen unkontrollierter Verstoffwechselung

Lab: Blutbild, Leber- und Nierenfunktionswerte

Ind: orale PUVA

Etlg: - orale PUVA

Meth: - Vor Therapiebeginn:

- Laborbestimmung der Leber- und Nierenwerte

Neg: individuelle Resorptionsschwankungen

- ophthalmologisches Konsil zur Untersuchung und Verordnung einer UV-undurchlässigen Brille mit Seitenschutz, die der Pat. während der Tage mit Psoraleneinnahme unbedingt ganztägig tragen muss (Aufklärung)

Bsp: - CLARLET UV, CLARLET UVET (Fa. Zeiss)

- PERFALIT L4009 (Fa. Rodenstock)

Note: regelmäßige augenärzliche Kontrollen alle 6 Wochen unter Therapie

- Bestimmung der minimalen Erythemdosis/Phototoxizitätsdosis (MPD)

Def: UVA-Dosis, die nach Psoraleneinnahme zur Auslösung eines gerade sichtbaren Erythems ausreicht.

Proc: Der Pat. erhält zunächst eine gewichtsentsprechende Psoralendosis (40 mg bei 66-80 kg oder 0,6 mg/kg); 2 h später wird die Bestrahlung durchgeführt (Testareale wie bei MED); Ablesung nach 72 h

Dos: UVA-Dosisempfehlungen in J/qcm für die Bestimmung der MPD aller Hauttypen für 8-MOP: 0,5 1 2 3 4 5 (6 Felder)

Lit: LL DDG

Altn: UVA-Dosisempfehlungen in J/qcm für die Anfangsdosis bei 8-MOP ohne vorherige Ermittlung der MPD: Hauttyp I: 0,3; Hauttyp II: 0,5; Hauttyp III: 0,8; Hauttyp IV: 1,0

Lit: LL DDG

- Durchführung

- Nach Voruntersuchung, Psoraleneinnahme und Bestimmung der minimalen Phototoxizitätsdosis wird die Therapie mit 50-70% der minimalen Photoxizitätsdosis (MPD) für UVA begonnen (oder mit der standardisierten Anfangsdosis nach Hauttyp, s. oben)

CV: Protektion von Gesicht, Handrücken und männlichem Genitale während der Bestrahlung (durch dichtgewebte dunkle Wäsche bzw. Tücher)

- Steuerung der UV-Dosis über die Reaktion der unbefallenen Haut. Keine Dosiserhöhung, wenn ein Erythem vorliegt.

- Bestrahlungspause nach jeweils 2 Bestrahlungstagen (mittwochs) wegen der retardierten Manifestation des PUVA-Erythems

- Keine zu zögerliche Dosiserhöhung, da mit zunehmender Pigmentierung das UV-Licht verstärkt absorbiert wird auf Kosten der Effektivität und erhöhter Nebenwirkungen bei hochdosierter Langzeittherapie

- Dosissteigerungen (um 30%) sollten allerdings nicht häufiger als 2x/Woche und mind. im Abstand von 72 h vorgenommen werden.

- Bei Auftreten von Erythemen ist die PUVA zu pausieren und nach Abklingen der Symptome die Weiterbestrahlung mit 50% der zuletzt applizierten UVA-Dosis durchzuführen, wobei neuerliche Dosisteigerungen dann nur um 10% erfolgen sollten.

- Wegen der NW soll die Gesamtzahl der PUVA-Sitzungen 150-200 nicht überschreiten.

- Bade-PUVA

Przp: Herstellung der 0,5%igen 8-MOP-Stammlösung durch Lösung von kristallinem 8-MOP in 96% Ethanol, Zugabe der Stammlösung zu 50 °C warmem Wasser, Badewasser mit kälterem Wasser auf die Badetemperatur von 37 °C herunterkühlen, Badezeit von 15-20 min, unmittelbar anschließend Bestrahlung mit UVA

Rp: 0,5%ige 8-MOP-Stammlösung: kristallines 8-MOP (in Arzneiqualität) 5,0 in Ethanol 96% ad 1000,0

Pos: - geringere UVA-Dosen ausreichend (meist nur bis max. 3 J/qcm), da bei Bade-PUVA homogenere und höhere Gewebespiegel des Psoralens als nach systemischer Gabe beobachtet werden

- keine Nausea

- weniger Kontraindikationen (z.B. Augenschäden, Leber- und Nierenfunktionsstörungen, s. u.)

Dos: - 0,1-1,0 mg/l 8-MOP im Badewasser

Bsp: 30 ml 8-MOP-Stammlösung (0,5% in Ethanol) zu 150 l Badewasser ergibt eine 8-MOP-Endkonzentration von 1,0 mg/l.

- UVA-Dosisempfehlungen in J/qcm für die Bestimmung der MPD für 8-MOP bei einer Badewasserkonzentration von 1,0 mg/l: Hauttypen I + II: 0,25 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 (6 Felder); Hauttypen III + IV: 0,5 1 2 3 4 5 (6 Felder)

Lit: LL DDG

Altn: UVA-Dosisempfehlungen in J/qcm für die Anfangsdosis bei 8-MOP ohne vorherige Ermittlung der MPD:

Hauttyp I: 0,2, Hauttyp II: 0,3, Hauttyp III: 0,4, Hauttyp IV: 0,6

Lit: LL DDG

Proc: entspricht den allgemeinen Leitsätzen zur Durchführung wie bei oraler PUVA (s. oben), allerdings sollte die Therapie nur mit 30% MPD für UVA begonnen werden (oder mit der standardisierter Anfangsdosis nach Hauttyp, s. oben)

- Creme-PUVA

Dos: 0,0006-0,005% 8-MOP in Unguentum cordes mit 30% H2O (DAB 9)

Lit: LL DDG

Rp: 0,0006% 8-MOP-Creme:

- Ethanolische 8-MOP-Lösung (0,06%) 1,0, Aqua dest. 30,0 in Unguentum cordes ad 100,0

- Methoxsalen-Creme 0,0006%, hydrophil NRF 11.96

Meth: Creme-Applikation 60 min vor UVA-Bestrahlung

- UVA-Therapie nach topischer Applikation von Methoxsalen-Hautspiritus

Rp: Methoxsalen-Hautspiritus 0,15% NRF 11.89

Inh: Methoxsalen 0,15, Isopropylmyristat 0,2, 2-Propanol 44,85 in Aqua purificat. ad 100,0

Meth: Auftragen der Lösung auf die Läsionen 15-30 min vor Bestrahlung

CV: Topische PUVA führt zu einer 4-10x höheren Sensibilisierung der Haut gegenüber UVA als nach oraler Gabe des Photosensibilisators

Ind: Auswahl:

- Psoriasis vulgaris et pustulosa

- polymorphe Lichtdermatose

- Lichen ruber planus, bes. exanthematische Formen

- Mycosis fungoides u. a. niedrigmaligne T-Zell-Lymphome der Haut

- chronisches Handekzem

- Vitiligo (ab Hauttyp III)

- Alopecia areata

KI: bei oraler PUVA:

- Augenschäden

- Leber- und Nierenfunktionsstörungen

- Zytostatikatherapie

- Einnahme potentiell photosensibilisierender Medikamente

- Kinderwunsch oder Gravidität

WW: - Cumarine erhöht

- Paracetamol erhöht

NW: - kutane NW

- PUVA-Erythem

Man: typischerweise erst nach einer Latenz von 2 Tagen

Prop: Polypodium leucotomos-Extrakt

Wirk: Chemophotoprotektor

Ind: orale PUVA bei Hauttypen I-II

Dos: 7,5 mg/kg

Appl: oral

OTC: Heliocare ultra^®

Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 50: 41-9

PT: CS

- PUVA-Pruritus

- Phototoxische Hautreaktionen

- akrale Blasen bei mechanischer Belastung

Vork: selten

- reversible Onycholyse mit Hyperpigmentierungen des Hyponychiums

Vork: selten

- PUVA-bedingte punktförmige palmoplantare Keratosen

- lichtinduzierte Hautalterung

- Malignomgefahr

Bsp: bes. MM und SCC

Note: Das gehäufte Auftreten von genitalen Hautmalignomen konnte in neueren Untersuchungen nicht bestätigt werden.

Prop: prä- und posttherapeutische Behandlung mit "Grünem Tee"

Lit: - J Invest Dermatol 1999; 113: 1070-5

- Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005; 21: 15-22

Stoff: Polyphenole

Appl: sowohl oral als auch lokal möglich

CV: Das erhöhte Hautkrebsrisiko scheint auch nach Absetzen der PUVA fortzubestehen

Lit: J Invest Dermatol 2003; 121: 252-8

- PUVA-Freckles

Def: UVA-induzierte Lentigines

- allgemeine NW (bei systemischer Applikation)

- Immunsuppression

- GI-Beschwerden (insbes. Nausea)

Prop: Einnahme von 8-MOP mit reichlich Milch

Th: Wechsel von 8-MOP auf 5-MOP

Lit: LL DDG

- ZNS-Beschwerden (Cephalgien, Schwindel)

- Hemmung des hepatischen Cytochroms P 450 CYP1A2

CV: Dosisanpassung bei anderen Substraten wie z. B. Theophyllin, Cumarinen (erhöhte Blutungsneigung)

Lit: Br J Dermatol 2001; 144: 1127-32