Panarteriitis nodosa (PAN) und mikroskopische Polyarteriitis (MPA)
Panarteriitis nodosa (PAN) und mikroskopische Polyarteriitis (MPA)
Syn: Polyarteriitis nodosa, Periarteriitis nodosa, Polyangiitis nodosa, Kussmaul-Maier disease
Histr: Begriffsprägung durch den Internisten Adolf Kussmaul und den Pathologen Rudolf Maier in Freiburg im Jahre 1866; die erste vollständige makroskopische Beschreibung erfolgte bereits im Jahre 1852 durch den Wiener Pathologen Karl Rokitansky
Def: systemische, transmural nekrotisierende, nichtgranulomatöse Vaskulitis mit Prädilektion von Herz, Nieren, Darm, peripheren Nerven und relativer Aussparung von ZNS und Lunge.
Seit der Chapel Hill Consensus-Conference (1994) wird zwischen der klassischen Panarteriitis nodosa (cPAN) und der mikroskopischen Polyarteriitis (MPA) unterschieden.
Lit: Arthritis Rheum 1994; 37: 187-92
Etlg: - cPAN:
Bef: - eosinophile Pannikulitis
- Befall mittelgroßer Gefäße; kein Befall der kleinen Gefäße
- abnorme Angiogramme mit Mikroaneurysmen und multiplen Gefäßstenosen
- keine Glomerulonephritis, sondern renale Infarkte
- pANCA-negativ, häufig HBs-AG-positiv
Note: Vaskulitis wird über Immunkomplexe und Komplementverbrauch vermittelt
- MPA:
Bef: - eosinophile Pannikulitis
- obligater Befall kleiner Gefäße; fakultativer Befall auch größerer Gefäße
- normales Angiogramm
Note: deswegen auch Bezeichnung als "mikroskopische" Polyarteriitis
- rapid progressive Glomerulonephritis und/oder Lungenhämorrhagien
Co: pulmorenales Syndrom
- pANCA-positiv
Vork: ca. 50% d. F.
Note: keine Immunkomplexe, kein Komplementverbrauch
CV: Es besteht noch keine definitorische Eindeutigkeit in der Unterscheidung zwischen cPAN und MPA.
Note: Zur Panarteriitis-nodosa-Gruppe werden zusammengefasst:
- klassische Panarteriitis nodosa
- Churg-Strauss-Syndrom (allergische Granulomatose)
- Polyangiitis-Überlappungssyndrom
TF: - idiopathische PAN
- nichtidiopathische PAN
Urs: - Virusinfektionen (insbes. HBV, HCV und HIV)
- intravenöser Gebrauch von Amphetaminen
- seröse Otitis media
- Haarzellleukämie
- Hyposensibilisierung
- Kollagenosen und rheumatoide Arthritis
Vork: - selten; meist in der 5. oder 6. Dekade
- Männer überwiegen Frauen = 3/1
KL: - Allgemeinsymptome: Fieber, Gewichtsverlust, Arthralgien, Myalgien
- Herz
Lok: - Koronararteriitis
KL: Angina pectoris, Herzinfarkt, Perikarditis, Arrhythmien
- Perikarditis
- Niere
Pa: Glomerulonephritis
Bef: renale Hypertonie, Proteinurie, bis hin zur Niereninsuffizienz
Vork: Die Niere wird bei PAN von den inneren Organen am häufigsten befallen
Bed: häufigste Ursache von Todesfällen von PAN-Pat. sind renale Komplikationen
- GI-Trakt
KL: insbes. kolikartige Bauchschmerzen
Kopl: Mesenterialinfarkt, hämorrhagische Blutungen, Perforation
Bed: GI-Komplikationen stellen nach den renalen Komplikationen die zweithäufigste Todesursache bei PAN-Pat. dar.
- periphere Neuropathie: Polyneuropathie in Form einer Mononeuritis multiplex
Def: multifokale, ischämisch bedingte Schädigung einzelner Nervern
Lok: Prädilektionsstelle: Nervenstämme der unteren Extremität
KL: initial meist Parästhesien und/oder Schmerzen, später motorische Paresen
- Arthritis, Arthralgie
Lok: - meist untere Extremitäten
- meist asymmetrisch
- Myalgie
Lok: bes. der Waden und Unterarme
- Hautveränderungen
Vork: 43%
Bef: - Rötung/Purpura
- Knötchen
- Atrophie blanche
Note: ohne Hinweis für CVI oder Thrombophilie
Lit: Br J Dermatol 2003; 148: 789-94
- Livedo racemosa
DD: Unterscheide von der physiologischen Cutis marmorata die Livedo racemosa mit negativer Diaskopie: PAN, SLE (insbes. beim Antiphospholipid-Syndrom), Arteriosklerose, Embolien, Kryoproteinkrankheiten, Homozystinurie, Vasculitis allergica
- Ulzera und akrale Infarkte
- ZNS
KL: Apoplex, Epilepsie
Vork: selten
Di: - Biopsie aus beteiligten Organen
Meth: zumeist Haut- oder Muskelbiopsie
Hi: nekrotisierende/leukozytoklastische Vaskulitis der kleinen und mittleren Arterien
Lok: - segmentaler Befall, bevorzugt an Verzweigungen
- Ausbreitung auf die Arteriolen ist ungewöhnlich, aber nicht auszuschließen
Bef: - knötchenförmige fibrinoide Verquellung aller Gefäßwandschichten mit transmuraler Nekrose und regenerativer Intimaproliferation ("nodosa")
- panmurale, pleomorphe Infiltration (initial von Neutrophilen und später v. a. von mononukleären Zellen)
- Läsionen in verschiedenen Stadien
Kopl: - thrombotische Gefäßverschlüsse
- Aneurysmen
- Angiographie
Bef: Nachweis multipler Aneurysmen der kleinen und mittleren Arterien in Niere, Leber und Mesenterialgefäßen (A. lienalis, Truncus coeliacus)
- Labor
- pANCA
Def: Antineutrophile zytoplasmatische Ak mit perinukleärem Fluoreszenzmuster
Pg: Antigene zu pANCA:
- Myeloperoxidase
Note: Antikörper werden dann auch als MPO-ANCA abgekürzt
Vork: am häufigsten
- Proteinase 3, Elastase, Lactoferrin, Lysozym, Cathepsin G (u. a. unbekannte)
Vork: seltener
CV: pANCA sind für die mikroskopische Polyarteriitis (MPA) typisch aber unspezifisch (z. T. aber auch bei anderen Vaskulitiden, Colitis ulcerosa u. a.); pANCA sind selten bei klassischer Panarteriitis nodosa (cPAN) und werden hier z. T. sogar als diagnostisches Ausschlusskriterium definiert.
- BSG erhöht, Leukozytose, Thrombozytose, Immunglobuline erhöht, Anämie, Serumeisen erniedrigt
- HBs-Ag positiv
Vork: 70% d. F.
Di: - im Serum
- z. T. auch in den betroffenen Gefäßen in Form von Immunkomplexen
- pathologische organbezogene Organbefunde, insbes. Urinstatus (Hämaturie, Proteinurie) und Serum-Kreatinin
So: Panarteriitis nodosa cutanea benigna
Syn: Periarteriitis nodosa cutanea benigna
Def: rein kutane Form der Polyarteriitis nodosa ohne Systembeteiligung
Engl: localized (cutaneous) polyarteritis nodosa
Vork: - Männer etwa gleichhäufig wie Frauen
- in allen Altersgruppen
KL: identische Hautveränderungen (s. oben) ohne Organbeteiligung; die am häufigsten präsentierte Symptomatik sind schmerzhafte kutane Knötchen
Lok: meist asymmetrisch im Bereich der Unterschenkel
Ass: Virusinfektionen (HBV, HIV)
Di: direkte Immunfluoreszenz
Erg: IgM und/oder Komplement in den Wänden von kutanen Gefäßen
Hi: nekrotisierende leukozytoklastische Vaskulitis
Prog: relativ therapieresistent
Verl: meist Spontanremission bzw. Teilremission nach Jahren bis Jahrzehnten
Th: Mycophenolat mofetil (MMF) in Kombination mit Pentoxifyllin
Lit: J Dermatolog Treat. 2011 Jun;22(3):175-7
PT: CR (ulzerierte kutane Polyarteriitis nodosa)
Prog: - ohne Therapie schlecht; mit Therapie liegt die 5-JÜR bei 90%
- limitierend wirken in erster Linie renale und danach gastroenterologische Komplikationen
Lit: - JAAD Case Rep. 2020 Oct 14;6(12):1313-1315
- JAAD Case Rep. 2020 Sep 15;6(12):1291-1293. http://doi.org/10.1016/j.jdcr.2020.09.001
Th: entspricht der Therapie bei Wegener-Granulomatose
Stoff: - Glukokortikoide
- nichtsteroidale Immunsuppressiva
Stoff: Cyclophosphamid, Azathioprin, Methotrexat, Cyclosporin A
- Rituximab
- Avacopan
- Antivirale Substanzen
Stoff: Vidarabin, Interferon-alpha, Lamivudin (3TC)
Co: Plasmapherese
Ind: bei der HBV-assoziierten PAN
- Plasmapherese