Panarteriitis nodosa (PAN) und mikroskopische Polyarteriitis (MPA)

Syn: Polyarteriitis nodosa, Periarteriitis nodosa, Polyangiitis nodosa, Kussmaul-Maier disease

Histr: Begriffsprägung durch den Internisten Adolf Kussmaul und den Pathologen Rudolf Maier in Freiburg im Jahre 1866; die erste vollständige makroskopische Beschreibung erfolgte bereits im Jahre 1852 durch den Wiener Pathologen Karl Rokitansky

Def: systemische, transmural nekrotisierende, nichtgranulomatöse Vaskulitis mit Prädilektion von Herz, Nieren, Darm, peripheren Nerven und relativer Aussparung von ZNS und Lunge.

Seit der Chapel Hill Consensus-Conference (1994) wird zwischen der klassischen Panarteriitis nodosa (cPAN) und der mikroskopischen Polyarteriitis (MPA) unterschieden.

Lit: Arthritis Rheum 1994; 37: 187-92

Etlg: - cPAN:

Bef: - eosinophile Pannikulitis

- Befall mittelgroßer Gefäße; kein Befall der kleinen Gefäße

- abnorme Angiogramme mit Mikroaneurysmen und multiplen Gefäßstenosen

- keine Glomerulonephritis, sondern renale Infarkte

- pANCA-negativ, häufig HBs-AG-positiv

Note: Vaskulitis wird über Immunkomplexe und Komplementverbrauch vermittelt

- MPA:

Bef: - eosinophile Pannikulitis

- obligater Befall kleiner Gefäße; fakultativer Befall auch größerer Gefäße

- normales Angiogramm

Note: deswegen auch Bezeichnung als "mikroskopische" Polyarteriitis

- rapid progressive Glomerulonephritis und/oder Lungenhämorrhagien

Co: pulmorenales Syndrom

- pANCA-positiv

Vork: ca. 50% d. F.

Note: keine Immunkomplexe, kein Komplementverbrauch

CV: Es besteht noch keine definitorische Eindeutigkeit in der Unterscheidung zwischen cPAN und MPA.

Note: Zur Panarteriitis-nodosa-Gruppe werden zusammengefasst:

- klassische Panarteriitis nodosa

- Churg-Strauss-Syndrom (allergische Granulomatose)

- Polyangiitis-Überlappungssyndrom

TF: - idiopathische PAN

- nichtidiopathische PAN

Urs: - Virusinfektionen (insbes. HBV, HCV und HIV)

- intravenöser Gebrauch von Amphetaminen

- seröse Otitis media

- Haarzellleukämie

- Hyposensibilisierung

- Kollagenosen und rheumatoide Arthritis

Vork: - selten; meist in der 5. oder 6. Dekade

- Männer überwiegen Frauen = 3/1

KL: - Allgemeinsymptome: Fieber, Gewichtsverlust, Arthralgien, Myalgien

- Herz

Lok: - Koronararteriitis

KL: Angina pectoris, Herzinfarkt, Perikarditis, Arrhythmien

- Perikarditis

- Niere

Pa: Glomerulonephritis

Bef: renale Hypertonie, Proteinurie, bis hin zur Niereninsuffizienz

Vork: Die Niere wird bei PAN von den inneren Organen am häufigsten befallen

Bed: häufigste Ursache von Todesfällen von PAN-Pat. sind renale Komplikationen

- GI-Trakt

KL: insbes. kolikartige Bauchschmerzen

Kopl: Mesenterialinfarkt, hämorrhagische Blutungen, Perforation

Bed: GI-Komplikationen stellen nach den renalen Komplikationen die zweithäufigste Todesursache bei PAN-Pat. dar.

- periphere Neuropathie: Polyneuropathie in Form einer Mononeuritis multiplex

Def: multifokale, ischämisch bedingte Schädigung einzelner Nervern

Lok: Prädilektionsstelle: Nervenstämme der unteren Extremität

KL: initial meist Parästhesien und/oder Schmerzen, später motorische Paresen

- Arthritis, Arthralgie

Lok: - meist untere Extremitäten

- meist asymmetrisch

- Myalgie

Lok: bes. der Waden und Unterarme

- Hautveränderungen

Vork: 43%

Bef: - Rötung/Purpura

- Knötchen

- Atrophie blanche

Note: ohne Hinweis für CVI oder Thrombophilie

Lit: Br J Dermatol 2003; 148: 789-94

- Livedo racemosa

DD: Unterscheide von der physiologischen Cutis marmorata die Livedo racemosa mit negativer Diaskopie: PAN, SLE (insbes. beim Antiphospholipid-Syndrom), Arteriosklerose, Embolien, Kryoproteinkrankheiten, Homozystinurie, Vasculitis allergica

- Ulzera und akrale Infarkte

- ZNS

KL: Apoplex, Epilepsie

Vork: selten

Di: - Biopsie aus beteiligten Organen

Meth: zumeist Haut- oder Muskelbiopsie

Hi: nekrotisierende/leukozytoklastische Vaskulitis der kleinen und mittleren Arterien

Lok: - segmentaler Befall, bevorzugt an Verzweigungen

- Ausbreitung auf die Arteriolen ist ungewöhnlich, aber nicht auszuschließen

Bef: - knötchenförmige fibrinoide Verquellung aller Gefäßwandschichten mit transmuraler Nekrose und regenerativer Intimaproliferation ("nodosa")

- panmurale, pleomorphe Infiltration (initial von Neutrophilen und später v. a. von mononukleären Zellen)

- Läsionen in verschiedenen Stadien

Kopl: - thrombotische Gefäßverschlüsse

- Aneurysmen

- Angiographie

Bef: Nachweis multipler Aneurysmen der kleinen und mittleren Arterien in Niere, Leber und Mesenterialgefäßen (A. lienalis, Truncus coeliacus)

- Labor

- pANCA

Def: Antineutrophile zytoplasmatische Ak mit perinukleärem Fluoreszenzmuster

Pg: Antigene zu pANCA:

- Myeloperoxidase

Note: Antikörper werden dann auch als MPO-ANCA abgekürzt

Vork: am häufigsten

- Proteinase 3, Elastase, Lactoferrin, Lysozym, Cathepsin G (u. a. unbekannte)

Vork: seltener

CV: pANCA sind für die mikroskopische Polyarteriitis (MPA) typisch aber unspezifisch (z. T. aber auch bei anderen Vaskulitiden, Colitis ulcerosa u. a.); pANCA sind selten bei klassischer Panarteriitis nodosa (cPAN) und werden hier z. T. sogar als diagnostisches Ausschlusskriterium definiert.

- BSG erhöht, Leukozytose, Thrombozytose, Immunglobuline erhöht, Anämie, Serumeisen erniedrigt

- HBs-Ag positiv

Vork: 70% d. F.

Di: - im Serum

- z. T. auch in den betroffenen Gefäßen in Form von Immunkomplexen

- pathologische organbezogene Organbefunde, insbes. Urinstatus (Hämaturie, Proteinurie) und Serum-Kreatinin

So: Panarteriitis nodosa cutanea benigna

Syn: Periarteriitis nodosa cutanea benigna

Def: rein kutane Form der Polyarteriitis nodosa ohne Systembeteiligung

Engl: localized (cutaneous) polyarteritis nodosa

Vork: - Männer etwa gleichhäufig wie Frauen

- in allen Altersgruppen

KL: identische Hautveränderungen (s. oben) ohne Organbeteiligung; die am häufigsten präsentierte Symptomatik sind schmerzhafte kutane Knötchen

Lok: meist asymmetrisch im Bereich der Unterschenkel

Ass: Virusinfektionen (HBV, HIV)

Di: direkte Immunfluoreszenz

Erg: IgM und/oder Komplement in den Wänden von kutanen Gefäßen

Hi: nekrotisierende leukozytoklastische Vaskulitis

Prog: relativ therapieresistent

Verl: meist Spontanremission bzw. Teilremission nach Jahren bis Jahrzehnten

Th: Mycophenolat mofetil (MMF) in Kombination mit Pentoxifyllin

Lit: J Dermatolog Treat. 2011 Jun;22(3):175-7

PT: CR (ulzerierte kutane Polyarteriitis nodosa)

Prog: - ohne Therapie schlecht; mit Therapie liegt die 5-JÜR bei 90%

- limitierend wirken in erster Linie renale und danach gastroenterologische Komplikationen

Lit: - JAAD Case Rep. 2020 Oct 14;6(12):1313-1315

- JAAD Case Rep. 2020 Sep 15;6(12):1291-1293. http://doi.org/10.1016/j.jdcr.2020.09.001

Th: entspricht der Therapie bei Wegener-Granulomatose

Stoff: - Glukokortikoide

- nichtsteroidale Immunsuppressiva

Stoff: Cyclophosphamid, Azathioprin, Methotrexat, Cyclosporin A

- Rituximab

- Avacopan

- Antivirale Substanzen

Stoff: Vidarabin, Interferon-alpha, Lamivudin (3TC)

Co: Plasmapherese

Ind: bei der HBV-assoziierten PAN

- Plasmapherese