Dermatomyositis (DM)
Dermatomyositis (DM)
Engl: Dermatomyositis
Def: fakultativ paraneoplastische Haut-Muskel-Gefäßkrankheit mit Schwund der Muskelkraft (bes. im Schulter- und Beckengürtel) durch entzündliche Degeneration plus typische Hautveränderungen
Note: - bei Fehlen der Hautveränderungen: Polymyositis
- Differenziere zwischen Myalgie (Muskelschmerz ohne Muskelschwäche) und Myopathie (Muskelschwäche mit oder ohne Muskelschmerz) sowie Fibromyalgie/-myositis (Muskelschmerzen mit Auslösung/Verstärkung durch bestimmte Druckpunkte)
Vork: - Frauen überwiegen Männer = 2/1
- meist ältere Pat.
Gen: - Häufung bei HLA-DR3, HLA-B8 und HLA-Q
- Polymorphismus in der TNF-alpha-Promoter-Genregion
Folg: erhöhte Serumspiegel von TNF-alpha nach UVB-Exposition
KL: erhöhte Photosensitivität (wie beim SCLE)
Lit: J Invest Dermatol 2002; 119: 617-20
- Polymorphismen in den Vitamin D-Rezeptor-Genen BsmI B/b und FokI F/f
Lit: Int J Dermatol. 2016 Aug;55(8):e465-e468 (Bulgarien)
Pg: Antigene werden infolge Apoptose (z. B. bei Infektionen) aus der Zelle freigesetzt und bilden einen Angriffspunkt für das Immunsystem.
Hyp: Virusgenese der Myositis (Picorna-Viren, Coxsackie-B-Viren)
Erkl: Das Jo-1-Antigen, die Histidyl-tRNA-Synthetase, weist große Homologien in der Aminosäuresequenz mit dem Hüllprotein VPI der Picornaviren auf (Mimikry)
Ass: häufig assoziierte Erreger: Coxsackie-B-Viren, Picorna-Viren, Hepatitis-Viren, Staph. aureus, Toxoplasmose
Etlg: - juvenile Dermatomyositis (Typ I)
Ät: bakterieller Fokus, z. B. Tonsillitis
Man: akuter Beginn
KL: Calcinosis cutis im Bereich der Ellbogen und Schultern sowie die Entwicklung von Ulzera sind typisch.
Ass: oft gastrointestinale Beschwerden
- adulte Dermatomyositis (Typ II)
- paraneoplastische Dermatomyositis (Typ III)
Ass: meist Bronchial-, Mamma-, Ovarial- oder Magenkarzinom
TF: - Lichtexposition
- arzneimittelinduzierte DM mit ähnlichem klinischem und pathohistologischem Bild
Stoff: Cimetidin, D-Penicillamin, Hydroxyurea = Hydroxycarbamid, Cyclophosphamid, Etoposid, NSAR (ASS, Diclofenac, Phenylbutazon), Penicilline, Sulfonamide, Isoniazid, Statine, Fibrate, Omeprazol
KL: - Muskelsymptomatik
Note: Alle Muskeltypen (Skelettmuskulatur, glatte Muskulatur, Herzmuskulatur) können betroffen sein.
Allg: - Schmerzen, Schwäche, Spannungsgefühl, Ermüdbarkeit
- teigiger Palpationsbefund der betroffenen Muskulatur (bei Druckdolenzen)
Lok: - Schultergürtel
Bef: Schwierigkeiten beim Kämmen
- Beckengürtel
Bef: - Schwierigkeiten beim Treppensteigen
- Schwierigkeiten beim Aufstehen aus dem Liegen
Syn: Gower's Zeichen
- Zunge, Pharynx, Ösophagus
Bef: Dysphagie
- Herz
Pa: interstitielle Myokarditis
Bef: Herzrhythmusstörungen
Kopl: Kardiomyopathie
- Musculus detrusor vesicae
Bef: Entleerungsstörung der Harnblase
Man: Muskelsymptome können den Hautveränderungen nachhinken oder sogar subklinisch bleiben ("amyopathische Dermatomyositis").
Etlg: - amyopathische DM / DM sine Myositis
Def: DM mit typischen Hautveränderungen ohne subjektive und objektivierbare Muskelbeteiligung über einen Zeitraum von 6 Monaten oder länger
- hypomyopathische DM
Def: DM mit typischen Hautveränderungen ohne klinische Zeichen einer Myositis bei objektivierbarer Muskelbeteiligung (Kreatinkinase, EMG, MRT) über 6 Monate oder länger
- prämyopathische DM
Def: DM ohne subjektive Muskelbeteiligung über weniger als 6 Monate nach Aufreten typischer Hautveränderungen
- Hautveränderungen 
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Bed: Initialsymptom in 25% d. F.
Bef: - periorbitales (inkl. Augenlider), heliotropes (livides, fliederfarbenes) Erythem Klinik, heliotropes Erythem, meist Ödem 
Erkl: Heliotrop ist die Bezeichnung der Baldrianpflanze, deren livide Blütenfarbe zur Bezeichnung des Erythems der Pat. diente
Ass: tendentiell hypomimische Pat. mit "traurigem Blick"
- Hoik-Gottronsche-Nagelfalzveränderungen
Def: atrophisch ausgezogene Kutikula am proximalen Nagelfalz mit Teleangiektasien bzw. Nagelfalzthrombosen
Bed: unspezifisch
CV: auch bei SLE und SSc vorkommend
- Keining-Zeichen
Histr: Egon Keining (1892-1971), Dermatologe
Def: schmerzhafte Nagelfalz auf Fingerdruck
- hyperkeratotische, livide Gottronsche Papeln
Engl: Gottron's papules, Candle wax drippings
Lok: Fingerknöchel
Note: Beim LE finden sich ähnliche Hautveränderungen über den Phalangen unter Aussparung der Fingerknöchel
DD: Knuckle pads (Fibromatosen)
- Gottronsches Zeichen
Engl: Gottron's sign
Bef: livides, makulöses, ggf. hyperkeratotisches Erythem
Lok: Ellbogen, Knie, Fußknöchel
- livide Makeln bis lichenoide Papeln
Lok: - Kopf: Oberlider, Stirn, Wangen, seitlicher Hals
- Stamm: Schultern, Rücken
- Extremitäten: Streckseiten der Oberarme
So: - Calcinosis cutis
- Poikilodermie
- Mechanic's hands
- Pruritus
- Kalzinose/Calcinosis cutis
Vork: bes. bei Typ I
KL: ausgedehnte Verkalkungen in Subkutis und Muskulatur
Kopl: transepidermale Elimination unter Entwicklung schlechtheilender Ulzera (bes. im Schulter- und Ellbogenbereich)
- orale Schleimhautulzera
- Arthritis
Man: bes. zu Beginn der Erkrankung
Lok: Knie, Handgelenk, Ellbogen, Finger
Pa: nichterosiv
- Lungenbeteiligung
Etlg: - restriktive Lungenfunktionsstörung
Urs: Muskelschwäche
- Aspirationspneumonie
Urs: gastrointestinaler Reflux und/oder ösophageale Muskelschwäche
- opportunistische Infektionen
- interstitielle Pneumonie
Urs: Autoimmunprozess als Grundkrankheit
Di: - EMG = Elektromyogramm (In 70% d. F. typische myopathische Abweichungen):
Ind: DD neurogener von myogenen Läsionen
Meth: Ableitung von Spontan- und Willkürpotentialen über der Muskulatur per Nadelelektroden
Bed: Differenzierung zwischen Myopathie und Neuropathie;
nicht: Differenzierung zwischen den verschiedenen entzündlichen Myopathien
Bef: - normales EMG:
- idealisiert: bipolare Potentiale, die erst einen Aufstrich in den positiven Spannungsbereich zeigen, gefolgt von einem Abstrich bis in den negativen Spannungsbereich und mit abschließendem Auftstrich zurück zur Nulllinie
- Normwert der Amplitude eines EMG-Potentials: 800-1000 Mikrovolt(gemessen von der Spitze der positiven bis zur Spitze der negativen Zacke)
- Normwert der Zeitdauer eines EMG-Potentials: 8-10 ms (gemessen vom Punkt des Verlassens der Nullinie bis zum definitiven Wiederreichen der Nulllinie, d. h. den Nulldurchgang eingeschlossen)
Merk: normales EMG-Potential: 800-1000 Mikrovolt groß und 8-10 ms lang
- myopathisches EMG (z. B. bei Dermatomyositis):
Merk: Das myopathische EMG ist "klein, kurz, dicht".
Bef: - kleine Amplitude: 100-400 Mikrovolt
- kurze Zeitdauer: 2-4 ms
- dichtes Summenpotential
- neurogenes EMG:
Merk: Das neurogene EMG ist "groß, lang, licht".
- Muskelbiopsie (aus elektromyographisch suspekter Muskulatur)
Bed: sicherster diagnostischer Test!
Hi: - Verlust der Querstreifung
- interfaszikuläre und perivaskuläre Rundzellinfiltrate (bei Typ I)
DD: endomysiale Infiltrate finden sich dagegen bei Polymyositis und Einschlusskörperchenmyositis
- T-Zell-Infiltration in Muskelfasern
Bed: Akutzeichen
- Muskelfaserdegeneration sowie -regeneration
- eosinophile granuläre Nekrosen
- T-Zellen mit spikeartigen Fortsätzen
- Verdickung und/oder Aufsplitterung der Gefäßbasalmembranen
Meth: Kollagen-IV-Färbung
DIF: - granuläre Ablagerungen von IgG/IgM und Komplement in den septalen Gefäßen (Venolen > Arteriolen)
- Ablagerungen von C3 in nekrotischen Muskelfasern und/oder am Sarkolemm
- Labor
- allgemeine Laborbestimmungen
- BSG
CV: bei 50% normal
- Kreatinkinase erhöht (Gesamt und muskelspezifisch)
Bed: bester Indikator für Muskelnekrose und Krankheitsaktivität
- LDH erhöht
- GOT erhöht
- Aldolase erhöht
- Myoglobin im Urin
- 24 h-Kreatininclearance
Erg: > 200 mg/Tag ist sicher pathologisch
- Differentialblutbild
Erg: Ausschluss der Trichinose = Wurmerkrankung (Eosinophilie)
- Infektionsserologien
Err: Coxsackie, Echo, Influenza, Leptospiren, Rickettsien, Borrelien, Trichinen
Ind: Ausschluss von postinfektiösen Myalgien
- Ausschluss von Myopathien im Rahmen von Stoffwechselkrankheiten: Schilddrüsenhormone/-antikörper und TSH, Kalzium, Phosphat, Parathormon, ACTH, Vit. D3
- von-Willebrand-Faktor (vWF)
- Autoimmunserologien
Etlg: - Myositis-spezifische Auto-Ak
- Anti-Synthetase-Ak
Etlg: - Anti-Jo-1
Vork: 20% d. F.
AG: Histidyl-tRNA-Synthetase (Enzym aus der Proteinbiosynthese)
Note: DM-hochspezifischer Marker aus der ENA-Fraktion
Bed: - beweisend für DM/PM, aber rel. selten
- Marker für eine Lungenbeteiligung
- mit schwerem Verlauf und häufigen Schüben assoziiert
- Anti-PL-7, Anti-PL-12, Anti-EJ, Anti-OJ
AG: in der Reihenfolge wie oben: Threonyl-tRNA-Synthetase, Alanyl-tRNA-Synthetase, Glycyl-tRNA-Synthetase, Isoleucyl-tRNA-Synthetase
Def: Enzyme der Proteinbiosynthese
Vork: 1-5% d. F.
Bed: hochspezifisch, aber selten
- Anti-Mi-2
Vork: 10% d. F.
Def: antinukleäre Helikase und ATPase aus der ENA-Fraktion
- Anti-CADM-140
Def: Anti-CADM-140 = Anti-MDA5 (CA = clinically amyopathic, MDA = melanoma differentiation associated gene)
Ass: rasch progressive interstitielle Lungenerkrankung
Note: Perinasale Schwellungen können ein erstes klinisches Symptom sein.
Lit: Case Rep Dermatol. 2022 Jan 10;14(1):1-5. http://doi.org/10.1159/000521362
Lit: Dermatol Online J. 2024 Mar 15;30(1). http://doi.org/10.5070/D330163301
- Anti-p155/140,
Syn: Anti-TIF1-gamma / Anti-TIF-1-gamma / anti-TIF1-γ
Engl: transcriptional intermediary factor 1γ (TIF1γ) autoantibodies
Ass: erhöhte Rate an assoziierten Malignomen
Lit: Arch Dermatol. 2011 Apr;147(4):391-8, Dermatol Online J. 2019 Mar 15;25(3). pii: 13030/qt4fc9p1bd, J Dermatol. 2019 Oct 22. http://doi.org/10.1111/1346-8138.15128
- Anti-SRP
Engl: Signal recognition particle
Vork: 4%
- Anti-SAE1
- Anti-NXP2 (Anti-nuclear matrix protein 2)
Bed: assoziiert mit juveniler Dermatomyositis und paraneoplastischer Dermatomyositis
- Myositis-assoziierte Auto-Ak
- Anti-PM-1-Ak
Vork: 70% d. F.
Bed: rel. häufiger DM-spezifischer Marker aus der ENA-Fraktion
So: Anti-PM/Scl-70
Vork: Dermatomyositis-Sklerodermie-Überlappungssyndrom
- Anti-Ro (SSA)/Anti-La (SSB)
Vork: auch bei der DM/PM möglich
Bed: Serummarker für eine mögliche Herzbeteiligung
- Anti-Ku
- weitere
- ANA
Vork: 20% d. F., oft mit punktiertem Fluoreszenzmuster
Note: keine Anti-DNA-Ak
- RF
Vork: 10%
- experimentelle Zusatzbestimmungen
Bsp: Marker für die Krankheitsaktivität: sVCAM-1, sE-Selectin, vWF-AG, CD19+ B-Zellen, Neopterin
- Tumormarker
Bed: nach allgemeinem Konsensus für Screeningzwecke eher ungeeignet, aber Bedeutung im Verlaufsmonitoring bei Malignomen
Bsp: CEA, CA-125, CA 15-3, MUC-1, TPS
- Hautbiopsie
Bef: ähnlich wie DLE oder SLE, i.d.R. aber milder ausgeprägt
Hi: - Hyperkeratose
- atrophische Epidermis
- vakuolisierende Basalzelldegeneration
- perivaskuläres Rundzellinfiltrat ohne perifollikuläre Beteiligung
- Muzinablagerungen
DIF: Biopsie aus befallener Haut
Bef: - negativ in der Mehrzahl der Fälle
- IgG und C3 im Bereich der Junktionszone, z. T. bandartig
Vork: 20% d. F.
- Kolloidkörperchen unterhalb der BMZ
Bed: Ausdruck eines erhöhten Zellumsatzes der Basalzellen
- IgG/IgM-Ablagerungen und Komplementablagerungen in den Gefäßwänden
- EKG
Frag: interstitielle Myokarditis
- Tumorsuche bei über 50-jährigen Pat. zum Ausschluss eines Typ III (die adulte Form ist zu 50-70% mit einem Malignom assoziiert, insbes. Ovarial- und Bronchialkarzinom)
- Fokussuche bei Kindern (Typ I): HNO-/ZMK-Konsil
- Ganzkörper-Knochen/Skelett-Szintigraphie mit Tc-99 m zur Darstellung der Calcinosis cutis
DD: - andere Myositiden/Myopathien: Polymyalgie rheumatica, Muskeldystrophie, Myasthenia gravis, thyreotoxische Myopathie, M. Cushing, M. Boeck, chronischer Alkoholismus, HIV-assoziierte Myositis (Zidovudin)
- andere Autoimmundermatosen
- CANDLE
Def: autoinflammatorische Erkrankung und Interferonopathie; Akronym für: Chronic Atypical Neutrophilic Dermatosis with Lipodystrophy and Elevated Temperature.
Vork: sehr selten
Gen: PSMB8-Mutationen in den meisten Fällen
KL: fast täglich Fieberschübe, verzögerte körperliche Entwicklung, rot-violette Exanthem und Augenlidschwellungen, faciale Lipodystrophie, Arthralgien ohne Arthritis, Episkleritis, Chondritis (Nase, Ohren), aseptische Meningitiden, später Lebervergrößerung, Abnahme der Muskulatur und des Körperfettgewebes, Gelenkkontrakturen, kardiale Arrhythmie und dilatative Kardiomyopathie
Lab: Anämie, Transaminasenerhöhung, erhöhte Entzündungsparameter
- Infektionskrankheiten
Bsp: - Trichinose
KL: klinisch ähnliches Bild:
- periorbitales Ödem
- subunguale Splitterblutungen
- Muskelschmerzen (sekundäre Myositis)
- Eosinophilie (CV: nur selten bei Dermatomyositis)
- Borreliose
- Legionellose
- HIV-Infektion
- Toxoplasmose
- Trypanosomen-Infektion
- Zystizerkose
- systemische Vaskulitiden
CV: auch hier z. T. mit Muskelschwäche
- Polymyalgia rheumatica
Vork: meist ältere Pat.
Ass: In 50% d. F. (Riesenzell-)Arteriitis temporalis Horton
Th: Glukokortikoide
Wirk: prompte Besserung
Lit: J Am Acad Dermatol. 2024 May 6:S0190-9622(24)00690-X. http://doi.org/10.1016/j.jaad.2024.04.066
Th: - Allgemeinmaßnahmen
Meth: - Sanierung eines möglichen Fokus, Malignomausschluss
- Bettruhe mit Überwachung der Atemfunktion bei schweren Verläufen
- Muskeltraining/Krankengymnastik
Ind: in entzündungsfreien oder -armen Phasen
CV: Rezidivgefahr
- proteinreiche, salzarme Diät
- Photoprotektion
- topische Therapie
EbM: Mangel an CT
Allg: konsequente Photoprotektion mit Lichtschutzmitteln und physikalisch
Stoff: - topische Glukokortikoide
- Tacrolimus 0,1%
Lit: - Br J Dermatol 2003; 148: 595-6
- J Dermatolog Treat 2004; 15: 35-39
PT: CS
Appl: lokal
Ind: amyopathische Dermatomyositis
- systemische Therapie
Etlg: - Glukokortikoide
Dos: Beginn mit 60-100 mg/Tag Prednisolon
Co: Osteoporoseprophylaxe
Phar: Bitte registrieren / anmelden
- Chloroquin/Hydroxychloroquin
Note: paradoxe Exantheme sind möglich
Lit: Dermatol Online J. 2023 Oct 15;29(5). http://doi.org/10.5070/D329562407
- Dapson
- Pentoxifyllin
Lit: Br J Dermatol 1996; 134: 593
- nichtsteroidale Immunsuppressiva
Ind: in steroidresistenten Fällen oder zur Steroideinsparung
Stoff: - Azathioprin
Bed: GS
Appl: - Erwachsene
- Kinder
Etlg: - ab dem 1. Lj.
Dos: 50-100 mg/Tag
- ab dem 12. Lj.
Dos: 100-200 mg/Tag
- Methotrexat (MTX)
Appl: nicht i.m. wegen Kreatinkinase-Anstieg
Dos: 0,5-0,8 mg/kg/Woche i.v.
- Cyclophosphamid
Ind: Therapieresistenz
Phar: Bitte registrieren / anmelden
Dos: 100-150 mg/Tag
- Cyclosporin A
Ind: Therapieresistenz
Dos: 2,5-5,0 mg/kg/Tag verteilt auf 2 ED
- Mycophenolat mofetil (MMF)
Ind: Therapieresistenz
- Chlorambucil
Ind: Therapieresistenz
- Rapamycin
Syn: Sirolimus
Def: Makrolactam-Immunsuppressivum
Wirk: Hemmung der Proteinkinase mTOR ("mammalian target of rapamycin")
Folg: Hemmung der T-Zell-Aktivierung
Note: über andere Mechanismen als CyA oder Tacrolimus, d. h. keine Hemmung der Calcineurin-Aktivität
Lit: J Am Acad Dermatol 2005; 52: 17-9
PT: CR
Bed: Erstbeschreibung
- Apremilast
Lit: JAAD Case Rep. 2019 Jan 30;5(2):191-194
PT: CS (3 Pat.)
- IVIG
Lit: Eur J Dermatol 2000; 10: 29-35
Ind: - Pat. mit schweren Hautveränderungen, aber nur moderater Muskelbeteiligung, keinen Autoantikörpern und keinem Malignom
- juvenile Formen
CV: Ausschluss einer IgA-Defizienz wegen erhöhter Gefahr anaphylaktischer Reaktionen
Lab: sIL-2R eignet sich als Verlaufsparameter und sollte unter der Therapie absinken
Appl: - Kinder:
Dos: 0,5-1,0 g/kg/Tag für 2 Tage/Monat über 6-12 Monate
Bed: avanciert zur Therapie 1. Wahl im Kindesalter
- Erwachsene:
Dos: 0,4 g/kg/Tag für 5 Tage/Monat
- Anti-TNF-alpha
Stoff: - Etanercept
Def: rekombinantes TNF-alpha-Rezeptor-Fusionsprotein
Phar: Bitte registrieren / anmelden
- Infliximab
Phar: Bitte registrieren / anmelden
- Rituximab
Lit: Arthritis Rheum 2005; 52: 601-7
PT: CS (7 Pat.)
Appl: 1x/Woche für 4 Wochen
- Januskinase-Hemmer
Lit: - J Dtsch Dermatol Ges. 2020 Sep 10. http://doi.org/10.1111/ddg.14276
- Australas J Dermatol. 2024 Jun 18. http://doi.org/10.1111/ajd.14335
- J Dermatolog Treat. 2024 Dec;35(1):2391445. http://doi.org/10.1080/09546634.2024.2391445
- physikalische Therapie
Meth: - Plasmapherese
- Extrakorporale Photopherese
Dermatomyositis, Handrücken 