Isotretinoin

Syn: 13-cis-Retinsäure

Def: Retinoid = Vitamin A-Derivat

Histr: Entdeckung im Jahre 1952, 1971 von Bollag und Mitarbeitern synthetisiert, FDA-Zulassung zur Behandlung der nodulozystischen Akne im Jahre 1982

Eig: - orale Bioverfügbarkeit von nur ca. 25%

Urs: Abbau beginnt im Darmlumen

Folg: Einnahme mit einer fettreichen Mahlzeit

- biliäre Elimination bei möglicher Rückresorption durch den enterohepatischen Kreislauf

Appl: - systemisch

Phar: Roaccutan®, Aknenormin®, Aknefug®, Isoderm®, Isotret-HEXAL®, Isotretinoin-ratiopharm®, Isotretinoin STADA® (jeweils 10/-20 mg Kps.)

Allg: Einnahme zur oder nach der (fettreichen) Hauptmahlzeit oder mit Milch

Co: ggf. Supplementation von Vitamin E (da unter Therapie abfallende Serumspiegel)

Lit: Int J Dermatol. 2013 Mar;52(3):363-6

Dos: - 0,5 bis 1,0 mg/kg/Tag über mehrere Monate

Aus: bei sehr schwerer oder stammbetonter Akne auch bis 2,0 mg/kg/Tag

Ind: jüngere Pat.

Note: Ein kompletter Behandlungszyklus soll (nach historischen Vorstellungen) 120 mg/kg betragen. Nachdem das Konzept zwischenzeitlich verlassen wurde, zeigten weitere Studien dann doch, dass eine kumulative Gesamtdosis von > 120 mg/kg zu einem deutlich reduzierten Rezidivrisiko führt (ca. 30% zu sonst 80%).

- 0,25 mg/kg/Tag über mehrere Monate

Ind: ältere Pat. mit Akne

- Beginn mit 20 mg/Tag, später Reduktion auf 10 mg/Tag (und ggf. noch weiter reduzierte Erhaltungsdosis) als häufig praktiziertes Dosisschema im klinischen Alltag

- lokal

Phar: Isotrex® 0,05% Gel/Creme, 0,1% Creme

Co: Erythromycin 2%

Phar: Isotrexin® Gel

Wirk: Unterteilung in klinische Wirkungen und experimentell beobachtete Effekte

KL: - Komedolyse

- langfristige, prinzipiell aber reversible Talgdrüseninvolution

- Sebumproduktion erniedrigt

- follikuläre Keratinisation erniedrigt

- Entzündung erniedrigt

- Propionibacterium acnes erniedrigt

Exp: - keine Wirkung auf den RAR-Rezeptor, lediglich (gering) auf den RXR-Rezeptor

- Hemmung der Ornithin-Decarboxylase

- Modifikation der posttranslationalen Glykosylierung

- Hemmung des Toll-like-Rezeptors 2 (TLR-2)

- Herunterregulierung verschiedener antimikrobieller Peptide in der Haut bei Acne vulgaris: Cathelicidin, humanes Beta-Defensin-2 (HBD-2), Lactoferrin, Psoriasin (S100A7), Koebnerisin (S100A15)

Lit: Arch Dermatol Res. 2014 Jun 11. [Epub ahead of print] (München)

- Abnahme des mittleren Thrombozytenvolumens (MPV) nach dreimonatiger Isotretinoin-Einnahme als potentieller Entzündungsmarker

Lit: Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. 2019 Jun;28(2):65-69

NW: - Teratogenität

Ät: möglicherweise Überexpression des proapoptotischen Transkriptionsfaktors p53

Lit: Exp Dermatol. 2017 Aug 20. http://doi.org/10.1111/exd.13420 (Osnabrück)

Folg: - mind. eine, besser zwei sichere Verhütungsmethoden 1 Monat vor, während und bis 1 Monat nach Therapie, wobei eine der Verhütungsmethoden eine Methode 1. Wahl sein muss

Proc: Beratung über Verhütungsmethoden vor Behandlungsbeginn durch den Gynäkologen

Erkl: - Verhütungsmethoden der 1. Wahl

Bsp: - Kombinationspräparat zur oralen Kontrazeption (Pille)

- Hormonimplantat an der Oberarminnenseite

- Hormoninjektionen in die Gluteal- oder Armmuskeln

- Verhütungspflaster

- Vaginalring

- hormonhaltiges Intrauterinsystem (Hormonspirale) oder Intrauterinpessar (Kupferspirale)

- Eileiterunterbindung

- Verhütungsmethoden der 2. Wahl

Bsp: - Kondom für den Mann

- Diaphragma/Portiokappe mit Spermizid

- Notfallverhütung

Meth: - Progesteron-Präparat ("Pille danach") innerhalb von 72 h

- Intrauterinpessar (Kupferspirale) innerhalb von 5 Tagen

- Schwangerschaftstests 1 Monat vor, während (monatlich) und bis 1 Monat nach Therapie

Mat: SS-Tests mit minimaler Sensitivität von 25 I.E./ml

Proc: Vor Beginn der Behandlung müssen 2 ärztlich überwachte negative SS-Tests vorliegen. Der erste Test sollte in den ersten 3 Tagen des Menstruationszyklus durchgeführt werden bzw. 3 Wochen nach dem letzten ungeschützten Geschlechtsverkehr. Dann muss über mind. 4 Wochen konsequent verhütet werden. Nach diesen 4 Wochen kann das Rezept für eine 30-tägige Behandlung ausgestellt werden, sofern ein zweiter SS-Test innerhalb der letzten 3 Tage vor dem Besuch negativ ausgefallen ist oder beim Arztbesuch durchgeführt wird. Es sollen monatliche Kontrollschwangerschaftstests am Tage des Verordnungsbesuches oder in den 3 Tagen vor dem Arztbesuch durchgeführt werden.

- Patienteninformationsbroschüre aushändigen

- schriftliche Bestätigung der Aufklärung und Einhaltung o.g. Maßnahmen durch die Pat. im gebärfähigen Alter

- lokal Xerosis von Haut und Schleimhäuten

Vork: häufigste, fast obligate Nebenwirkung

Lok: - Lippen sind Prädilektionsstelle

Th: - Eucerin® Acute Lip Balm (Fa. Beiersdorf AG)

- Avène Cold Cream Lippenbalsam® (Fa. Pierre Fabre Dermo-Kosmetik GmbH)

Altn: Avène Cold Cream Reichhaltiger Lippenpflegestift® (Fa. Pierre Fabre Dermo-Kosmetik GmbH)

- Rolip Mandelic® Lippenstift (Fa. Dermatica Exclusiv Horst Spickermann GmbH)

- Gesichtshaut

Th: Avène Cleanance Expert® (Fa. Pierre Fabre Dermo-Kosmetik GmbH)

KI: Kontaktlinsenträger

Prop: Omega-3-Fettsäuren p.o. sollen die mukokutanen NW abschwächen

Lit:  

- irreversibel dünnes Kopfhaar

- Hirsutismus

- paradoxe Wirkung

Vork: Einzelfälle

KL: - Eruption neuer roter Papeln

- Fieber

- Acne fulminans

Vork: Einzelfallberichte

Bed: ätiologischer Zusammenhang unklar

Proc: bei Auftreten einer Acne fulminans unter laufender Isotretinoin-Therapie muss die Substanz abgesetzt werden

- Transaminasen und Lipide erhöht

CV: regelmäßige Laborkontrollen

- Rhabdomyolyse

Note: Muskelschwäche und -schmerzen sowie dunkler Urin können Warnzeichen sein.

Lab: Kreatinkinase und Myoglobin im Serum bei Sportlern (auch basal) bestimmen.

- Depression

Note: Isotretinoin passiert die Blut-Hirn-Schranke und beeinflusst die Genexpression insbes. in limbischen Strukturen.

Bed: Isotretinoin ist als ätiologischer Faktor umstritten

Lit: Int J Dermatol. 2013 Sep;52(9):1040-52. http://doi.org/10.1111/ijd.12169 (München)

- Nachtblindheit

- Hörverschlechterung

- Arthralgien, Myalgien

Vork: selten

- Entwicklung eines Diabetes mellitus

- Anämie

Vork: häufig

- Reduktion von Folsäure (und ggf. Vitamin B12) und Erhöhung von Homocystein

Hyp: ggf. Bedeutung für neuropsychiatrische Komplikationen und okklusive Gefäßkrankheiten

Lit: - Indian J Dermatol. 2014 Nov;59(6):630 (Türkei)

- J Cosmet Dermatol. 2019 Jul 5. http://doi.org/10.1111/jocd.13059

- JAAD Case Rep. 2019 Jun 12;5(6):563-565. http://doi.org/10.1016/j.jdcr.2019.05.005

PT: CR (Pat. mit aphthöser Stomatitis durch Vitamin B12-Mangel unter Isotretinoin)

Ind: - persistierende Acne papulopustulosa, Acne conglobata, Acne fulminans (nach Steroiden), zugelassen ab dem 12. Lj.

Lit: Hautarzt. 2013 Apr;64(4):263-8. http://doi.org/10.1007/s00105-012-2467-z

- Rosacea fulminans

- gramnegative Follikulitis

- Xeroderma pigmentosum

Wirk: antikanzerogen

KI: - Schwangerschaft und Stillzeit

- Leberinsuffizienz

- Hyperlipidämie

- Hypervitaminose A

- Allergie

- gleichzeitige Tetrazyklin-Einnahme

WW: - Tetrazykline

CV: keine gleichzeitige Gabe

Urs: mögliche Hirndruckerhöhung (Pseudotumor cerebri)

- MTX, Phenytoin

Folg: Konkurrenz um die Eiweißbindung

- Statine, Fibrate

Folg: erhöhtes Risiko für Erhöhung der Kreatinkinase mit Rhabdomyolyse

Mon: regelmäßige Kontrollen der Transaminasen und Blutfette sowie der Kreatinkinase (vor der Behandlung, nach 1 Monat, dann alle 3 Monate)

Zus: Zusammenfassung einiger Punkte, die mit dem Pat. besprochen werden sollten:

- Einnahme zu den Mahlzeiten

- hormonelle Kontrazeption

- regelmäßige SS-Tests ab dem 12. Lj.

- regelmäßige Laborkontrollen (ggf. plus Vitamin B12- und Folsäure-Kontrollen)

- keine Blutspenden während der Einnahme und bis 1 Monat danach

- keine gleichzeitige Einnahme von Tetrazyklinen

- Sonnenexposition vermeiden

- regelmäßiges Nachfetten der Lippen, ggf. Einsatz von künstlicher Tränenflüssigkeit

- Zurückhaltung bei kosmetischen Eingriffen während der Einnahme und bis zu 6 Monate danach

Bsp: Dermabrasion, Laseroperation, Piercing

Urs: Gefahr erhöhter Narbenbildung

Bed: umstritten, da manche Studien auf fehlende Wundheilungsstörungen hinweisen

Lit: - Dermatol Surg. 2010 Apr;36(4):483-9

Erg: normale Wundheilung bei 7 Pat. nach Dermabrasion trotz Isotretinoin-Einnahme

- Int J Dermatol. 2014 Jul 11. http://doi.org/10.1111/ijd.12544 (Indien)

Erg: normale Wundheilung bei 55 Pat. mit Prozeduren bei Aknenarben oder Hirsutismus

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Erstellt von Thomas Brinkmeier am 2019/02/02 18:25
  

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