Lepra
Lepra
Syn: Morbus Hansen, "Aussatz"
Histr: Gerhard Armauer Hansen (1841-1912) entdeckte als norwegischer Arzt das Leprabakterium.
Err: Mycobacterium leprae oder (seit 2008 identifiziert) Mycobacterium lepromatosis
Eig: - grampositives säurefestes Stäbchen
- häufig intrazellulär in Bündeln
- Wachstumsoptimum bei 30 °C
- Affinität für peripheres Nervengewebe (nicht: ZNS)
- gering kontagiös (keineswegs hochinfektiös, wie im Volksmund behauptet)
Note: keine Ausbildung einer Primärläsion
CV: Isolation von Pat. mit lepromatöser Lepra, da hier zahlreiche Erreger im Nasen- und Trachealsekret.
Vork: tropische und subtropische Zonen
Pg: Die Pathogenese von Lepra entspricht der von Tuberkulose: Der Makroorganismus versucht, Infektionsherde durch Ausbildung von Granulomen zu lokalisieren und zu begrenzen. Lepra-bakterien finden sich in den Makrophagen der Granulome, in Endothelzellen und in Schwann-Zellen. Klinisch manifestiert sich die Lepra bevorzugt an der Haut und an peripheren Nerven. Bei der tuberkuloiden Form ist die Nervenbeteiligung obligat; bei der lepromatösen Lepra ist sie selten.
Ink: - 3-5 Jahre
- schleichend
Def: Lepra indeterminata bezeichnet ein symptomarmes Frühstadium der Lepra, in dem die Entwicklung zu einer der beiden Polformern ("Lepra determinata") noch nicht vollzogen ist
Etlg: Man unterscheidet grundsätzlich zwei polare klinische Verlaufsformen; die Ridley-Joplin-Klassifikation von 1966 ist noch differenzierter (5 Gruppen).
- "gutartige" tuberkulöse Lepra = Lepra tuberculoides = paucibakterielle Lepra
Vork: häufiger
Def: Pat. mit < 5 Hautläsionen und ohne Leprareaktionen vom Typ I bzw. II
Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 51: 417-26
Allg: niedrige Bakterienzahlen, intaktes T-Zell-System, positiver Lepromintest, wenige, oberflächliche, asymmetrische Hautveränderungen, obligate Nervenbeteiligung
KL: (hypopigmentierte oder rötliche), scharf begrenzte, makulopapulöse Herde mit Sensibilitätsstörungen (makuloanästhetische Herde)
Kopl: Anästhesie verursacht unbemerkte Traumen
DD: Syringomyelie (aus neurologischer Sicht)
- "bösartige" lepromatöse Lepra = Lepra lepromatosa = multibakterielle Lepra
Vork: seltener
Def: Pat. mit > 5 Hautläsionen
Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 51: 417-26
Allg: hohe Bakterienzahlen, gestörte T-Zell-Antwort (anerge Reaktionslage), negativer Lepromintest, viele symmetrische tiefreichende Hautveränderungen, selten Nervenbeteiligung
KL: rotbraune, unscharf begrenzte, knotige Infiltrate (v. a. im Gesicht) 
3 [From Wellcome Images, Copyrighted work available under ©, Credit: The Leprosy Mission International]
- Case Rep Dermatol. 2020 Nov 17;12(3):236-240. http://doi.org/10.1159/000510737
- JAAD Case Rep. 2023 Nov 4;43:9-11. http://doi.org/10.1016/j.jdcr.2023.10.021
- Grenzformen = Borderline-Typ = dimorphe Lepra 
[From Wellcome Images, Copyrighted work available under ©, Credit: The Leprosy Mission International]
Lok: - tuberkuloide Form: keine Prädilektionsstellen
- lepromatöse Form: Beginn an Nasenschleimhaut und Ohren
So: - Facies leonina (= Löwengesicht)
Bef: diffuse Schwellung, insbes. an konvexen Stellen des Gesichts
DD: aktinisches Retikuloid, Lymphome, Leukämie, Sarkoidose
- Lucio-Symptom
Vork: Mittelamerika
Bef: diffus infiltrierte, teils sklerodermieartige Hautpartien ohne Knötchen
Lit: Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2021 Oct 13:1-14. http://doi.org/10.25259/IJDVL_909_19
- histoide Lepra
Bef: asymmetrisch verteilte Papeln und Plaques
- JAAD Case Rep. 2020 Sep 14;6(11):1147-1149
- Indian Dermatol Online J. 2023 Nov 24;15(2):310-312. http://doi.org/10.4103/idoj.idoj_202_23
Di: - Ziehl-Neelsen- oder Kinyoun-Färbung auf Säurefestigkeit
Mat: Nasensekret, Trachealsekret, Sekret kutaner Ulzera
Note: Bei geschlossenen Hautveränderungen wird die Haut oberflächlich angeritzt, bis Gewebsflüssigkeit austritt.
Engl: slit-skin smear
Erg: rote Stäbchen
- Histologie
- Tierversuch (Armadillo = Gürteltier oder Mauspfote)
- Lepromintest
Def: Lepromin ist eine Suspension abgetöteter Leprabakterien
Appl: intraepidermale Injektion von 0,1 ml (ähnlich dem Tuberkulin-Test)
Erg: - papulöse Effloreszenz (Mitsuda-Reaktion) bei tuberkulöser Lepra (d. h. guter Immunitätslage) nach 3-4 Wochen
CV: positiv auch bei gesunden Probanden
- negativ bei lepromatöser Lepra
Bed: kein diagnostischer, sondern ein prognostischer Test
- Serologie auf Anti-PGL-1-Ak
Bed: Eignung für die Diagnose der multibakteriellen Lepra, ungeeignet für die Diagnose der paucibakteriellen Lepra
- PCR
- neurologisches Konsil
Frag: makuloanästhetische Herde?
Kopl: Auswahl:
- Neuropathie
Pg: - tuberkuloide Lepra: Destruktion durch den entzündlichen Prozess ("Verkäsung")
- lepromatöse Lepra: Kompression der Nerven
Bef: Anästhesie für Berührung/Schmerz/Temperatur, Muskelatrophie, Paresen, neuropathische Ulzera, Gelenkveränderungen, Mutilationen durch Verletzungen und Verbrennungen
Lit: Case Rep Dermatol. 2017;9:231-235 http://doi.org/10.1159/000484037
- Augenbeteiligung
- Atemwegsobstruktion durch Leprome
- Organbeteiligung durch hämatogene Streuung
Vork: lepromatöse Lepra
Bef: Iridozyklitis, Niereninsuffizienz, Hodenatrophie
- Superinfektionen
- systemische Amyloidose
- Erythema nodosum leprosum
Ass: hohe Rate an psychiatrischer Komorbidität
Lit: Indian Dermatol Online J. 2021 Nov 22;12(6):847-851. http://doi.org/10.4103/idoj.IDOJ_141_21
Th: Alle Pat. mit Lepra sollten unabhängig vom klinischen Typ therapiert werden. Eine Kombinationstherapie ist wegen Resistenzentwicklung zu bevorzugen. Nach Therapieende sollten sich mehrjährige klinische und mikroskopische Kontrollen (skin-slit smears) anschließen.
Ind: - tuberkuloide/paucibakterielle Lepra und Borderline-Lepra
Engl: paucibacillary lepra
Co: Zweierkombination
Stoff: - Dapson
Dos: 100 mg/Tag
CV: einschleichender Beginn mit 25 mg/Tag
Altn: Clofazimin
Ind: z. B. bei Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel
- Rifampicin
Dos: 600 mg/4 Wochen bei > 35 kg; 450 mg/4 Wochen bei < 35 kg
Appl: für 6 Monate (oder: 6x600 mg Rifampicin innerhalb von 9 Monaten)
- lepromatöse/multibakterielle Lepra
Engl: multibacillary lepra
Co: Dreierkombination, ggf. plus BCG-Injektionen
Lit: Int J Dermatol. 2013 May 15. http://doi.org/10.1111/ijd.12164
Stoff: - Dapson
Dos: 100 mg/Tag
CV: einschleichender Beginn mit 25 mg/Tag
Altn: z. B. Ofloxacin
Ind: z. B. bei Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel
- Rifampicin
Dos: 600 mg/4 Wochen bei > 35 kg; 450 mg/4 Wochen bei < 35 kg
Bed: das wichtigste der drei klassischen Antileprotika
- Clofazimin
Phar: Bitte registrieren / anmelden
Dos: 50 mg/Tag und 300 mg/4 Wochen
Appl: über 2 Jahre (bzw. bis zum negativen Erregernachweis)
- Lepra-Immunreaktionen
Etlg: - Typ-I-Reaktionen
Pg: Typ-IV-Hypersensitivitätsreaktion nach Coombs und Gell
Man: während 6.-18. Therapiemonat
KL: - Hautveränderungen werden erythematös und ödematös, können ulzerieren
- ggf. Ödem betroffener Extremitäten oder des Gesichts
- Nervenschmerz und -schwellung, ggf. Abszedierung (S1 Nerv)
- Nervenlähmungen (z. B. Fallhand, Fazialisparese) 
[From https://wellcomecollection.org, Credit: The Leprosy Mission International, Copyrighted work available under Creative Commons Attribution only license CC BY 4.0 http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.]
Verl: meist für einige Monate persistierend
Th: - Glukokortikoide systemisch
- NSAR
- Typ-II-Reaktionen
Pg: Typ-III-Hypersensitivitätsreaktionen nach Cooombs und Gell
Man: ggf. schon vor der Therapie, häufiger jedoch unter Therapie
KL: - knotige, rötliche, schmerzhafte Hautveränderungen
So: Erythema nodosum leprosum
- ggf. vesikulöse oder pustulöse Hautveränderungen
- Ödem von Gesicht, Händen und Füßen
- disseminierte schmerzhafte Schwellung peripherer Nerven
- weitere Symptome: Orchitis, Daktylitis, Lymphadenitis, Epistaxis
Verl: meist nur wenige Tage, aber ggf. rezidivierend
Th: - NSAR
Bsp: ASS, Ibuprofen
- Glukokortikoide
- Clofazimin
Dos: 300 mg/Tag für 3-6 Monate, 200 mg/Tag für 6 Monate, dann 100 mg/Tag für 6 Monate
Note: deutlich höhere Dosierung als für die eigentliche Lepra
- Pentoxifyllin
Dos: 3x400 mg/Tag
Pos: schnelles Ansprechen
Lit: Int J Dermatol. 2015 Jun 20. http://doi.org/10.1111/ijd.12793 (Indien)
PT: RCT
- TNF-alpha-Hemmer
Stoff: z.B. Etanercept, Infliximab
Lit: An Bras Dermatol. 2017 Jul-Aug;92(4):575-577
Ind: Erythema nodosum leprosum
Dos: 400 mg/Tag für ca. 2 Tage, dann bei klinischer Besserung schritt-weise Dosisreduktion bis auf eine Erhaltungsdosis von ca. 25-100 mg/Tag
- Apremilast
Lit: Br J Dermatol. 2019 Jun 19. http://doi.org/10.1111/bjd.18233
Ind: Erythema nodosum leprosum
- Lucio-Phänomen
Def: seltene Sonderform im Verlauf der lepromatösen Lepra
Vork: endemisch in Mexiko und Costa Rica
KL: - keine konstitutionellen Symptome
- pseudomyxödematöse Fazies
- diffuses Effluvium inkl. Augenbrauen und Wimpern
- großflächige Anhidrosis
- destruktive Rhinitis
- schubhafte Hautveränderungen ähnlich der nekrotisierenden Vaskulitis
- akrale distale symmetrische Anästhesie
Th: abhängig vom Schweregrad und dem Ansprechen auf die Kombinationstherapie
Stoff: Glukokortikoide systemisch
CV: Thalidomid ist uneffektiv
Note: Aufbau von Immunität (spontan oder therapiebedingt) ist von einem entzündlichen Aufflammphänomen begleitet; bei tuberkuloider Lepra handelt es sich um zelluläre Immunreaktionen, bei lepromatöser Lepra um humorale Immunreaktionen mit Produktion zirkulierender Immunkomplexe, die für eine Reihe von Komplikationen verantwortlich sind.
lepromatöse Lepra, Gesicht 
