Nekrotisierende Fasziitis (NF)

Syn: Streptokokkengangrän

Def: lebenbedrohliche, foudroyant verlaufende, nekrotisierende Phlegmone bzw. Gangrän des subkutanen Fettgewebes und der darunterliegenden Muskulatur durch beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A in obligater Assoziation mit Anaerobier

Bed: dermatologischer Notfall

Note: Ähnlichkeit zu einer Verbrennung 3. Grades

Err: Streptokokken, Staphylokokken, Clostridien, Bacteroides, Peptostreptococcus, Enterokokken (E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus)

Allg: pathogenetische Faktoren bei Streptokokken:

- Das M-Protein besitzt spezifische Toxizität für Granulozyten und Thrombozyten.

- Der C-Komplex wirkt endotoxinähnlich mit Affinität zu kollagenem Bindegewebe.

- Das Streptolysin S führt zur Degranulation von Leukozyten mit Freisetzung zytotoxischer Produkte.

- Sog. spreading factors wie Hyaluronidase, Streptokinase und Streptodornase begünstigen das Fortschreiten der Infektion.

Pg: - toxische Produkte mit Superantigenwirkung aus zerfallenden Bakterien und nekrotischem Gewebe

- Überflutung mit Entzündungsmediatoren (insbes. TNF-alpha)

- Thrombosen kleiner Gefäße führen zu Fasziennekrosen

Risk: - Diabetes mellitus

- Trauma

- vorbestehendes Erysipel

KL: - Initialstadium

Bef: Rötung, Erwärmung, Ödem, Schmerzen

Note: typischerweise starke Schmerzen, die angesichts der Hautveränderungen oft unverhältnismäßig erscheinen und diesen teilweise um Stunden vorausgehen können

DD: TVT, Hämatom, Angioödem, Arthritis u. a.

- Verlaufsbild nach 2-3 Tagen

Bef: bläulich livide Verfärbung, blasige Epidermolyse, ausgedehnte Nekrosen des Koriums und der Subkutis, Kompartmentsyndrom bei Beteiligung der Muskulatur, später Anal-gesie durch Nervenschäden

CV: Fieber ist nur fakultativ vorhanden, meist fehlt eine Lymphadenopathie

Lok: - untere Extremität

- Kopf-Hals-Region

DD: allergisches Angioödem

So: Fournier-Gangrän

Histr: Alfred Jean Fournier (1832-1914), Dermatologe aus Paris [From Wellcome Images, Copyrighted work available under ©]

Lit:  

Lok: Skrotal-Perineal-Gluteal-Bereich

CV: Verdachtsdiagnose wird klinisch gestellt; umgehende Durchführung der Diagnostik ist wichtig

Lab: - Leukozytose

- CRP meist größer 16 mg/dl

- Gesamt-Kreatinkinase meist größer 600 I.E./l

- Hypokalzämie

Lit: Dermatology 2004; 209: 64-5

Bed: Marker für den Schweregrad der NF

- starke Erhöhung des Antistreptolysin-Titers (ASL) bei nur geringer Erhöhung von Anti-Streptodornase-B/AntistreptoDNase B (ADB) und Antistreptokinase B

Bed: retrospektiv, da zeitaufwendig

Di: - Blut/Blutkulturen

- Abstriche vor Einleiten einer Antibiose

- Gewebsaspirat (Feinnadelaspiration) mit Gramfärbung

Erg: kettenförmig angeordnete grampositive Kokken

DD: Beim Erysipel werden Bakterien nur selten dargestellt.

- tiefe Inzisionsbiopsie

Meth: Biopsie aus dem Zentrum der (älteren) ekchymotischen bzw. nekrotischen Plaques unter Mitnahme der oberflächlichen (oft grünlich zerfließenden) Faszie und Muskulatur

Proc: - vorzugsweise Gefrierschnitte zur Eildiagnostik

- HE, PAS und Gramfärbung

Lit: N Engl J Med 1984; 310: 1689-93 und J Am Acad Dermatol 2002; 47: 493-6

- Sonographie

Erg: echoarmer Saum zwischen Subkutis und Muskulatur, ggf. Nachweis von Gasbildung

- MRT

Erg: tiefe Faszienbeteiligung

Neg: Sensitivität > Spezifität, d. h. Gefahr einer Überbewertung beim Erysipel

Pos: - hilfreich vor chirurgischem Eingriff

- Ausschluss einer NF bei fehlender Faszienbeteiligung

Bed: Computertomografie und Sonographie sollen dem MRT wegen niedrigerer Sensitivität unterlegen sein.

Hi: - Frühstadien

Bef: - superfizielle epidermale Nekrose

- Ödem

- Hämorrhagien mit rel. wenigen Entzündungszellen

- Spätstadien

Bef: - diffuse Nekrose

- Thromben

- Neutrophileninfiltrate bis in die Muskulatur reichend

- zahlreiche grampositive Diplokokken

Verl: foudroyant

Kopl: - Kompartmentsyndrom

- disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC)

- Multiorganversagen

Prog: hohe Letalität (20%-75%)

DD: - nekrotisierendes Erysipel

- Toxic-Shock-Syndrom (TSS)

Th: - Nekrosektomie

Bed: wichtigste Sofortmaßnahme

Meth: chirurgisches Débridement aller nekrotischen Areale mit ausgiebiger Drainage

Fkt: Keimelimination und Sepsisprophylaxe

- Antibiose

Stoff: Clindamycin

Bed: GS

Dos: 1200 mg 3-4x/Tag i.v.

Co: - Penicillin G + Gentamicin

Dos: - Penicillin G: 3x10 Mio. I.E./Tag i.v.

- Gentamicin: 3-5 mg/kg/Tag langsam i.v. (1 ED)

- Cephalosporine

- Ciprofloxacin, Levofloxacin

- Metronidazol

CV: bei NF der Kopf-Hals-Region:

- Abstriche von Mund, Tonsillen und Nase vor Einleiten der Antibiose

- Verlegung auf Intensivstation wegen möglicher Intubationsnotwendigkeit

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Erstellt von Thomas Brinkmeier am 2019/02/02 20:15
  

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