Toxische epidermale Nekrolyse (TEN)

Zuletzt geändert von Thomas Brinkmeier am 2024/09/07 21:58

Toxische epidermale Nekrolyse (TEN)

Syn: Syndrom der verbrühten Haut, Lyell-Syndrom

Engl: toxic epidermal necrolysis

Histr: Erstbeschreibung durch den schottischen Dermatologen Alan Lyell im Jahre 1956

Def: Maximalform einer Überempfindlichkeitsreaktion vom Spättyp (fast immer auf Medikamente) mit großflächiger epidermaler Exfoliation von mind. 30% der Körperoberfläche

KL: schweres, vital gefährdendes, akut auftretendes Krankheitsbild mit

- generalisierter Ablösung der Haut (wie bei schweren Verbrennungen) und Schleimhäute (Mundschleimhaut, Konjunktiven, Genitoanalschleimhaut) mit einer prozentual befallenen Körperoberfläche von mind. 30% (per definitionem)

- Nagel- und Haarverlust möglich

- hohem Fieber, Leukozytose, Transaminasenerhöhung, Störungen im Elektrolyt- und Wasserhaushalt

Ät: zytotoxische Immunreaktion gegenüber Medikamenten

Allg: Über 100 verschiedene Einzelsubstanzen wurden als verantwortliche Medikamente beschrieben.

Stoff: Allopurinol, Antibiotika, Antikonvulsiva, Barbiturate, Butazone, Chinin, Chloramphenicol, Hydantoin, Nitrofurantoin, NSAR, Sulfonamide, Tetrazyklin

CV: - Das EEM und das Stevens-Johnson-Syndrom können sowohl durch Arzneimittel als auch durch Viren oder Bakterien ausgelöst werden; das TEN wird pathogenetisch jedoch bislang nicht mit Mikroben korreliert, obwohl eine pathogenetisch Mitbeteiligung möglich erscheint

- Möglicherweise können in seltenen Fällen auch andere auslösende Faktoren bestehen: Malignome (v. a. Lymphome), Radiotherapie, Kollagenosen, GvHD

Pg: - Keratinozytenapoptose in der Initialphase

Przp: nichtentzündlicher, energieabhängiger, aktiver Zelltod verstreuter Einzelzellen

PPh: reaktive Arzneimittelmetaboliten stimulieren direkte zytotoxische Effekte auf die Keratinozyten via Erhöhung der intrazellulären Kalziumkonzentration, Bildung reaktiver Sauerstoffspezies wie NO durch Induktion der kutanen Stickoxidsynthetase und Aktivierung des CD95-TNF-alpha-Systems

- Keratinozytennekrose in der Amplifikationsphase

Przp: großflächiger passiver Zelltod von Keratinozyten

PPh: - TNF-alpha-vermittelte indirekte Effekte auf die Keratinozyten via Induktion der Expression von ICAM-1, MHC-II und chemotaktischen Faktoren mit Infiltration von CD8-Lymphozyten und Makrophagen in die Epidermis. Dies führt zum Keratinozytentod v. a. durch TNF-alpha (aus Makrophagen) oder zytotoxische Proteine (z. B. Perforine aus T-Lymphozyten, v. a. auch Granulysin)

- Einfluss von IL-15 auf Schweregrad und Mortalität bei Stevens-Johnson-Syndrom und TEN

Lit: J Invest Dermatol. 2016 Dec 20. pii: S0022-202X(16)32797-X. http://doi.org/10.1016/j.jid.2016.11.034 (Taiwan)

So UV-induzierte TEN

Lit: JAMA Dermatol. 2022 May 4:e221090. http://doi.org/10.1001/jamadermatol.2022.1090

Risk: - gestörter Metabolismus des auslösenden Pharmakons

Bsp: langsame Acetylierer

- HIV-Infektion

Urs: assoziierter Glutathionmangel führt zu eingeschränkter Konjugation reaktiver Arzneimittelmetaboliten

Hi: - subepidermale Spaltbildung

- epidermale Nekrose,

So: ggf. sog. Satellitennekrosen von Keratinozyten, an die mehrere Lymphozyten angrenzen

DD: - Staphylococcal-Scalded-Skin-Syndrom (SSSS)

Hi: Schnellschnittdiagnostik (s. beim SSSS)

- generalisiertes fixes Arzneimittelexanthem

- großflächige Verbrühungen, Verbrennungen oder Verätzungen

- Pemphigus foliaceus

- paraneoplastischer Pemphigus

- bullöse ichthyosiforme Erythrodermie

- bullöse Mastozytose

- akute GVHD

Lit: Dermatol Pract Concept. 2022 Apr 1;12(2):e2022073. http://doi.org/10.5826/dpc.1202a73

- Kawasaki-Syndrom

- TEN-ähnlicher Lupus erythematodes

Hi: TEN like Lupus

Lit: Indian J Dermatol. 2022 Jan-Feb;67(1):96. http://doi.org/10.4103/ijd.ijd_411_21

- Toxic-shock-Syndrom (TSS)

Kopl: Gefahr von Sekundärinfektionen

Lab: Serum-MikroRNA (miR-124) als Biomarker für die Krankheitsaktivität und den Apoptosegrad der Keratinozyten

Bed: experimentell

Lit: Eur J Dermatol. 2015 Sep 22. [Epub ahead of print] (Japan)

Prog: Mortalitätsrate von 25-30%

Note: in schweren Fällen Behandlung in einer spezialisierten Abteilung bzw. Verbrennungsstation

EbM: Mangel an CT

Lit:    

Th: Allgemein gilt: Absetzen aller potentiell auslösenden Medikamente, warme Umgebungstemperatur, ausreichender Feuchtigkeitsgehalt der Zimmerluft, Korrektur des Elektrolythaushalts, Flüssigkeitsbilanzierung, hochkalorische proteinreiche Ernährung, Spezialbett zur Dekubitusprophylaxe und Lagerung auf Metalline-Folie, Sepsisprävention (Schutzkleidung, Mundschutz, Handschuhe, topische Antiseptika), tgl. Wundabstriche

Stoff: - Glukokortikoide

Dos: 250-500 mg Prednisolonäquivalent/Tag mit rascher Dosisreduktion

Appl: als Stoßtherapie

Ind: in Frühstadien der TEN (nicht bei bereits großflächiger Nekrose)

Bed: umstritten wegen erhöhter Sepsisgefahr

CV: in fortgeschrittenen Stadien der TEN können systemische Glukokortikoide schädlich wirken

Wirk: Hemmung der Apoptose und T-Zell-Aktivierung

Co: - Ranitidin

Dos: 150-300 mg/Tag

- Antibiotika

Appl: systemisch

Stoff: z. B. Cefotaxim

Ind: prophylaktisch oder nach Antibiogramm

- suffiziente Analgesie

Stoff: z. B. Morphin 3x20 mg/Tag

- rekombinanter G-CSF

Ind: TEN-assoziierte Neutropenie

Lit: Br J Dermatol 1996; 135: 305-6; Skinmed. 2013 Sep-Oct;11(5):269-71

- low-dose IVIG

Lit: Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2013 Jul-Aug;79(4):506-11. http://doi.org/10.4103/0378-6323.113080

Dos: 0,2-0,5 g/kg IVIG

Co: Dexamethason i. v. ausschleichend über 1-2 Wochen (0,1-0,3 mg/kg/Tag)

Erg: Vorteile (Mortalitäts- und Abheilungsrate) der kombinierten Medikation gegenüber steroidaler Monotherapie

- intravenöse Immunglobuline (IVIG)

Bed: IVIG avancierten bis 2012 zum GS insbes. im Frühstadium, klinischer Nutzen wird aber in einer Metaanalyse von 2012 bezweifelt, da die postulierte Hemmung von Fas-Fas-Liganden vermittelter Apoptose für die Apoptose epidermaler Zellen bei TEN nur eine Nebenrolle spielen soll. In einer Metaanalyse von 2014 wird dann allerdings wieder eine reduzierte Mortalität für höhere Dosen berechnet.

Dos: 0,4 g/kg/Tag für 5 Tage bis 1 g/kg/Tag für 2 Tage

Note: Höhere Dosierungen sollten wegen der Gefahr einer Einschränkung der Nierenfunktion nicht appliziert werden.

Altn: mind. 2 g/kg/Tag

Lit: Int J Dermatol. 2014 Apr 2. http://doi.org/10.1111/ijd.12423 (USA)

PT: MA

Ind: insbes. auch bei TEN im Kindesalter

- nichtsteroidale Immunsuppressiva

Wirk: Hemmung der T-Zell-Aktivierung

Etlg: - Cyclophosphamid i.v.

Dos: 300 mg/Tag

- Cyclosporin A i.v.

Dos: 3-5 mg/kg/Tag p.o.

Lit: - Br J Dermatol. 2010 Oct;163(4):847-53; Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2013 Sep-Oct;79(5):686-92

PT: CS

- J Am Acad Dermatol. 2014 Jul 30. pii: S0190-9622(14)01679-X (Kanada)

PT: retrospektive Studie

Erg: Vorteile von CyA gegenüber IVIG bezüglich der Mortalität

- Hemmung von TNF-alpha

Etlg: - Pentoxifyllin

Dos: 1-2 g/Tag i.v.

- N-Acetylcystein

Def: Cystein-Derivat und Vorstufe von Glutathion

Appl: hochdosiert i.v.

Neg: Möglichkeit der Inaktivierung auch therapeutisch verabreichter Substanzen

- Ulinastatin

Def: Trypsininhibitor des Urins

Lit: Int Arch Allergy Immunol 2002; 127: 89-94

PT: CS (3 Pat. im Kindesalter)

- Infliximab

Lit: - Br J Dermatol 2002; 146: 707-8

PT: CR

Dos: 5 mg/kg einmalig i.v.

- Case Rep Dermatol Med. 2012;2012:915314.  

Co: IVIG

- Dermatology. 2012;224(2):134-9

Co: IVIG

- J Investig Allergol Clin Immunol. 2013;23(1):61-3

- Etanercept

Lit: - J Am Acad Dermatol. 2014 Jun 10. pii: S0190-9622(14)01401-7. http://doi.org/10.1016/j.jaad.2014.04.044 (Italien)

PT: CS (10 Pat.)

Dos: einmalig 50 mg s.c.

Erg: komplette Reepithelialisierung bei allen Patienten, durchschnittlich nach 8,5 Tagen

- J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Oct;30(10):e83-e84

PT: CR (Induktion der TEN durch Rituximab)

- Plasmapherese

Bed: umstritten

  

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