Pyoderma gangraenosum
Pyoderma gangraenosum
Histr: Erstbeschreibung durch Brunsting und Goeckermann im Jahre 1930
Syn: Dermatitis ulcerosa, Pyodermia ulcerosa serpiginosa, Pyodermia vegetans et ulcerans gangraenosa
Engl: pyoderma gangrenosum, malignant pyoderma
Def: autoinflammatorische Dermatose mit klinisch charakteristischer Ausbildung meist solitärer, schmerzhafter, großer Ulzera, die gelegentlich mit einer systemischen Grundkrankheit assoziiert sind
Bed: Autoinflammation bedeutet die Induktion einer sterilen Entzündung ohne zirkulierende Autoantikörper oder autoreaktive T-Zellen.
Ät: unklar
Pg: Mutmaßlich spielt die Verbindung von intrazellulären Inflammasomen eine Rolle, die zur Aktivierung der Protease Caspase 1 führen, wodurch das inaktive Pro-IL-1beta in die aktive Isoform IL-1beta überführt wird. Die Überproduktion von IL-1beta triggert die Freisetzung einer Vielzahl von proinflammatorischen Zytokinen und Chemokinen, wodurch es zur Chemotaxis und Aktivierung von neutrophilen Granulozyten kommt. Ein alternatives pathophysiologisches Konzept leitet sich aus der Beobachtung ab, dass Narbenregionen nicht zum PG bzw. Pathergie-Phänomen neigen und bestimmte Hautareale wie die Mamillen- oder Palmoplantarregion i. d. R. ausgespart bleiben, könnte dafür sprechen, dass follikuläre Adnexstrukturen das autoantigen Ziel darstellen.
TF: - Kokain
Bed: seltene Induktion eines Pyoderma gangraenosum durch Kokain
Lit: - Clin Exp Dermatol. 2013 Dec;38(8):878-82 (Spanien)
- JAAD Case Rep. 2020 Jul 25;6(9):945-950
- J Am Acad Dermatol. 2016 Jan 16. pii: S0190-9622(15)02518-9 (USA)
PT: CS (8 Pat. mit Abusus von Levamisol-kontaminiertem Kokain)
- JAAD Case Rep. 2020 Jul 29;6(9):939-941
TF: Abusus von Levamisol-kontaminiertem Kokain
Th: Tofacitinib p.o.
Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Mar 31. http://doi.org/10.1111/jdv.13148 (Spanien)
- Isotretinoin, Alitretinoin
- Small-molecule Tyrosinkinasehemmer
Stoff: - Pazopanib
- Gefitinib
- Imatinib
- Sunitinib
- Ipilimumab
- G-CSF, GM-CSF, PEG-Filgastim
- IFN-alpha
- TNF-alpha-Inhibitoren
Stoff: - Infliximab
- Adalimumab
- Etanercept
- Secukinumab
Lit: - Dermatol Ther. 2019 Nov 8:e13161. http://doi.org/10.1111/dth.13161
- Clin Exp Dermatol. 2022 Mar 17. http://doi.org/10.1111/ced.15183
- Hydralazin
- Hydroxycarbamid
- Sulpirid
- Propylthiouracil
- Rituximab
- Levamisol
- Red tattoo dye
- latente Tuberkulose
Lit: Pediatr Dermatol. 2021 Jan;38(1):181-183. http://doi.org/10.1111/pde.14341
KL: - oberflächliche hämorrhagische Pustel oder tiefsitzendes Knötchen 
Man: Frühzeichen
Pg: - de novo
- nach Bagatelltrauma
Note: positives Pathergie-Zeichen
Def: An Biopsie- oder Nadeleinstichstellen können Läsionen auftreten.
Vork: Pyoderma gangraenosum, M. Behcet, Wegener-Granulomatose
- unregelmäßig begrenzte Ulzera mit schmierigem, eitrig-nekrotischem Grund und lividem, polyzyklischem, stark schmerzhaftem Rand 
Bed: pathognomonisch
- selten: Schleimhautbeteiligung (insbes. Mundschleimhaut, Konjunktiven und Cornea)
Lit: Case Rep Dermatol Med. 2015;2015:949840. 
So: - klinisch-pathologische Subtypen neben dem klassischen ulzerierenden Typ: bullös, pustulös, vesikulopustulös, vegetierend
- Indian Dermatol Online J. 2021 Nov 22;12(6):925-927. http://doi.org/10.4103/idoj.IDOJ_885_20
- parastomales/peristomales Pyoderma gangraenosum
Lit: J Am Acad Dermatol. 2017 Dec 26. http://doi.org/10.1016/j.jaad.2017.12.049
- PAPA-Syndrom (Pyoderma gangraenosum, Acne cystica, aseptische Arthritis)
- PASH-Syndrom (Pyoderma gangraenosum, Akne, suppurative Hidradenitis)
Gen: autosomal-dominanter Defekt auf dem langen Arm von Chromosom 15
Lok: Prädilektionsstelle: untere Extremitäten
Verl: rasch aufschießend und meist chronisch verlaufend
Ass: - entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, M. Crohn, Divertikulitis)
- Paraproteinämien (meist IgA-Paraproteinämien)
- Hyperzinkämie und Hypercalprotektinämie
Gen: Mutation im PSTPIP1-Gen mit einer Fehlregulation des Calprotectin-Metabolismus
Lit: An Bras Dermatol. 2019 Oct 26. pii: S0365-0596(19)30069-8. http://doi.org/10.1016/j.abd.2018.12.001
- Auswahl seltener Assoziationen: rheumatoide Arthritis, Leukämie, Polycythaemia vera, Myelofibrosis, Hepatitis, primär biliäre Zirrhose, sklerosierende Cholangitis, M. Behcet, Karzinome (z. B. Kolon, Harnblase, Prostata, Mamma, Lunge, Ovar), Lymphome (M. Hodgkin), Vaskulitiden, Kollagenosen, Sarkoidose, Arzneimittel (IFN-alpha, CSF, Sunitinib), Schilddrüsenerkrankungen, Agammaglobulinämie
Di: - Histologie
Bef: - abszedierende Entzündung
- gemischtzelliges Entzündungsinfiltrat, perivaskulär orientiert und oft bis in die retikuläre Dermis reichend
- fibrinoide Nekrose der Kollagenfasern
- Gefäßwände z. T. fibrinoid verquollen und z. T. obliteriert/okkludiert
- z. T. Kernstaub
- z. T. pigmenthaltige Makrophagen und Fremdkörperriesenzellen
- Ausschluss säurefester Stäbchen
Meth: Ziehl-Neelsen-Färbung
Bed: nicht diagnostisch
Note: kein Vollbild einer nekrotisierenden Vaskulitis
- Abstriche auf Bakterien und Pilze
- Duplexsonographie
- Diagnostik auf assoziierte Erkrankungen
IHC: dichte epidermale Präsenz von CD45RO+ -T-Gedächtnis-Zellen und Rarefizierung von CD1a+ -Langerhans-Zellen in der Epidermis
Lit: J Dtsch Dermatol Ges. 2022 May;20(5):619-628. http://doi.org/10.1111/ddg.14708_g
Lab: - Routinelabor mit Hämatologie und klinischer Chemie
- TSH, T4, Schilddrüsen-Ak
- Immunelektrophorese
Bed: Entdeckung und Identifizierung einer Gammopathie (meist monoklonale IgA-Paraproteinämie)
Pos: Es werden auch schmale peaks entdeckt, die in der einfachen Serumeiweiß-Elektrophorese ggf. verdeckt sein können
Co: Urin auf Bence-Jones-Proteine
- Hämoccult
- ANCA, TPHA/VDRL, Kryoglobuline, Kryofibrinogen, Antiphospholipid-Ak, RF, Anti-Mitochondriale-Ak (AMA)
- HIV-Test, Hepatitis-B/C-Serologie
- Methylentetrahydrofolat-Reduktase (MTHFR)-Polymorphismus
- Serum-Zink und Calprotectin
DD: Auswahl:
- leukämieassoziiertes Sweet-Syndrom
Vork: 10% d. F. von Sweet-Syndrom
KL: bullöse Läsionen (die sich sonst eher selten beim Sweet-Syndrom finden)
- Ulcus cruris
- Sporotrichose
- Spinnenbisse
Vork: endemisch
- Methylentetrahydrofolatreduktase (MTHFR)-Polymorphismus
Lab: Thrombophilie
Th: Vitamin B-Substitution
Lit: Arch Dermatol. 2011 Apr;147(4):450-3
- paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie
Lit: Arch Dermatol. 2012 May 1;148(5):660-2
- Bromoderm
Lit: J Dermatol. 2016 May;43(5):564-6 (Japan)
PT: CS (Konsum bromhaltiger Sedativa)
Ass: neurologisch-psychiatrische Symptome
Lab: erhöhte Chlorid-Serumspiegel sind hinweisend für erhöhte Bromid-Serumspiegel
- Kryptokokkose
Lit: Acta Derm Venereol. 2015 Jun 3. http://doi.org/10.2340/00015555-2153
- Sweet-Syndrom
Lit: Clin Cosmet Investig Dermatol. 2024 Feb 28;17:493-498. http://doi.org/10.2147/CCID.S449404
Prog: Abheilung führt zu dünnen, atrophischen, kribriformen Narben
Note: Die Narbenbildung ähnelt morphologisch dem Scrophuloderm (Tuberkulose).
Kopl: selten maligne Entartung
Prop: Bei Pyoderma gangraenosum in der Eigenanamnese sollte prä- und postoperativ eine Prophylaxe mit systemischen Glukokortikoiden und Cyclosporin A durchgeführt werden.
Lit: Hautarzt 2004; 55: 519-24
EbM: keine CT
Th: - Behandlung der Grundkrankheit
- Lokaltherapie
- Antiseptika, Hydrokolloide o. Ä. im Rahmen der allgemeinen Wundbehandlung (Wundverbände/Wundauflagen)
So: Vakuumversiegelung
Ind: ggf. bei tiefer Ulzeration
Mat: V. A.C.® (Vacuum assisted closure)
- Glukokortikoide
Appl: - topisch
- okklusiv
- intraläsional
Meth: per Kanüleninjektion oder mittels Dermojet®
- Cyclosporin A
Appl: topisch (z. B. Auflegen getränkter Mullkompressen) oder intraläsional
Wirk: wohl systemisch nach Resorption
Phar: Bitte registrieren / anmelden
Lit: Hautarzt 1996; 47: 132-5
- Tacrolimus 0,1% Salbe
EbM: CS
Lit: Hautarzt 2001; 52: 47-50
Altn: ggf. Versuch mit hydrophiler Tacrolimus-Creme
Rp: Protopic 0,1% Salbe 60,0, emulgierender Cetylstearylalkohol 15,0, konserviertes Wasser 105,0
Note: Rezepturvorschlag der Apothekerkammer Westfalen-Lippe vom 31.05.2011, Nr. 142, WL/1DO/1
- weitere Einzelsubstanzen
- Mesalazin/5-Aminosalicylsäure (5-ASA)
Dos: 10%
Ind: insbes. bei Assoziation mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
- Faktor XIII
Lit: Eur J Dermatol. 2013 Oct 16. [Epub ahead of print] (Tübingen)
PT: CS (6 Pat., alle mit klinischem Ansprechen)
- Aktiviertes Protein C (APC)
Lit: Clin Exp Dermatol. 2014 Aug 22. http://doi.org/10.1111/ced.12361 (Australien)
PT: CR (2 Pat.)
- Platelet-rich plasma (PRP)
Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Aug 24. http://doi.org/10.1111/jdv.13265 (Spanien)
- systemische Therapie
- Cyclosporin A
Bed: GS (insbes. in steroidresistenten Fällen)
Lit: Am J Clin Dermatol 2003; 4: 597-608
Co: - Glukokortikoide
- Mycophenolat mofetil
Lit: Hautarzt 1999; 50: 438-41
- Glukokortikoide
Bed: Neben CyA Mittel 1. oder 2. Wahl
Dos: hochdosiert
Appl: - oral
- i.v.-Pulstherapie
Dos: Dexamethason 2-5 mg/kg/Tag für 3-5 Tage
- Weitere nichtsteroidale Immunsuppressiva
Stoff: - Mycophenolat mofetil
Dos: 2 g/Tag
Lit: J Am Acad Dermatol. 2013 Jul 11. pii: S0190-9622(13)00594-X. http://doi.org/10.1016/j.jaad.2013.05.028 (Australien)
PT: CS
Co: Prednisolon
Erg: 13 Pat. (50% d. F.) mit kompletter Ulkusheilung
- Azathioprin
Dos: 1-3 mg/kg/Tag
- Methotrexat
Dos: 15 mg/Woche
- Cyclophosphamid
Dos: - 50-200 mg/Tag p.o.
Bed: insbes. als Erhaltungsdosis zwischen den i.v.-Gaben
- 500-1000 mg/qm i.v. über 1 h
Appl: z. B. an den Tagen 0, 7 und 28
- Chlorambucil
Dos: 2-6 mg/Tag (ggf. bis zu 18 mg/Tag)
- Tacrolimus
Dos: 0,1-0,3 mg/kg/Tag
Lit: G Ital Dermatol Venereol. 2017 Jun;152(3):308-310
- Dapson
Dos: 100-400 mg/Tag
Co: Antioxidanzien und Folsäure
Altn: Sulfasalazin
Phar: Bitte registrieren / anmelden
- Minocyclin
Dos: 200-300 mg/Tag
Altn: andere Tetrazykline
Lit: Ann Dermatol Venereol. 2015 Dec 21. pii: S0151-9638(15)01220-X. http://doi.org/10.1016/j.annder.2015.10.593 (Frankreich)
- Clofazimin
Dos: 300-400 mg/Tag
Phar: Bitte registrieren / anmelden
- Colchicin
Dos: 1-2 mg/Tag
EbM: CS
Lit: - Lancet 1995; 345: 1057-8
PT: CR (2 Pat.)
- Dermatology 2004; 209: 233-6
PT: CR (2 Pat.)
Dos: 1,5-2,0 mg/Tag initial, dann Erhaltungsdosis von 0,5-1,0 mg/Tag
- Nikotin
EbM: CS
Appl: z. B. via Pflaster oder Kaugummi
Ind: insbes. bei Manifestation nach Nikotinkarenz
Lit: - Lancet 1995; 345: 1058
- J Dermatol 1995; 22: 704-5
- Thalidomid
Dos: 100-400 mg/Tag
- intravenöse Immunglobuline (IVIG)
Lit: - J Am Acad Dermatol 1998; 39: 789-90
- J Cutan Med Surg. 2012 May-Jun;16(3):205-7
PT: CR (Schwangere)
- Anti-TNF-alpha
Stoff: - Infliximab
Phar: Bitte registrieren / anmelden
Ind: insbes. bei Assoziation mit IBD
Lit: - Dermatology 2002; 205: 278-80
- Br J Dermatol 2003; 148: 813-6
- Eur J Dermatol 2003; 13: 258-60
- Clin Exp Dermatol 2005; 30: 134-6
EbM: CS
- Etanercept
Def: rekombinantes TNF-alpha-Rezeptor-Fusionsprotein (TNFalpha-p75R/IgG1)
Phar: Bitte registrieren / anmelden
- Adalimumab
Def: monoklonaler humaner IgG1-Ak gegen TNF-alpha durch Blockade der Interaktion mit den Zelloberflächen-Rezeptoren p55 und p75
Lit: Arch Dermatol 2007; 143: 306-8, J Dermatol. 2022 Mar 3. http://doi.org/10.1111/1346-8138.16337
- Certolizumab
Lit: - Clin Exp Dermatol. 2014 Aug;39(6):750-1 (Frankreich)
PT: CR (multiple Läsionen bei rheumatoider Arthritis)
- J Dermatolog Treat. 2015 Apr 24:1-3 (Frankreich)
PT: CR (bei Morbus Crohn)
Co: Glukokortikoide und Tacrolimus
- Anti-IL-17
Stoff: - Secukinumab
Lit: Dermatol Ther. 2022 Jun 28:e15669. http://doi.org/10.1111/dth.15669
- Brodalumab
Lit: JAAD Case Rep. 2020 Nov;6(11):1167-1169
PT: CR (2 Pat. mit koexistenter Acne inversa)
- Anti-IL-12/23
Stoff: - Ustekinumab
Phar: Bitte registrieren / anmelden
Lit: Arch Dermatol. 2011 Oct;147(10):1203-5, Am J Gastroenterol. 2012 May;107(5):794-5, J Am Acad Dermatol. 2012 Nov;67(5):e237-8, Int Wound J. 2014 Oct 8. http://doi.org/10.1111/iwj.12377 (Essen), Dermatol Ther. 2016 Aug 9. http://doi.org/10.1111/dth.12387 (USA)
- Guselkumab
Lit: JAAD Case Rep. 2020 Dec 14;8:43-46. http://doi.org/10.1016/j.jdcr.2020.12.005
- Anti-IL-23
Stoff: Tildrakizumab
Lit: Australas J Dermatol. 2019 Nov 14. http://doi.org/10.1111/ajd.13196
KL: Pyoderma gangraenosum des Penis und Polymyalgia rheumatica
- Anti-IL-1-beta
Stoff: Canakinumab
Lit: - Eur J Dermatol. 2013 Jun 28. [Epub ahead of print] (München)
PT: CR (assoziiert mit Hidradenitis suppurativa)
- Br J Dermatol. 2015 Nov;173(5):1216-23
PT: CS (5 Pat. mit steroidrefraktärem Befund)
Dos: 150 mg s.c. in Woche 0, optional 150 mg s.c. in Woche 2, optional 150-300 mg s.c. in Woche 8
- Anakinra
Lit: Hautarzt. 2020 Oct 23. http://doi.org/10.1007/s00105-020-04703-2
Dos: 100 mg/Tag
- Apremilast und Vedolizumab
Lit: J Dermatol. 2020 Apr 29. http://doi.org/10.1111/1346-8138.15283
PT: CR (Pat. mit Morbus Crohn)
- Rituximab
Lit: JAAD Case Rep. 2019 Jun 26;5(7):593-595
- Interferon-alpha (IFN-alpha)
Ind: insbes. bei Assoziation mit Hepatitis C
Dos: 1,5-3,0 Mio. I.E./Woche
- Tocilizumab
Def: Anti-IL-6R-Ak
Ind: refraktäres Pyoderma gangraenosum assoziiert mit Takayasu-Riesenzellarteriiitis
Lit: JAAD Case Rep. 2021 Jan 10;9:4-6. http://doi.org/10.1016/j.jdcr.2020.12.034
- Upadacitinib
Def: JAK1-Inhibitor
Lit: - J Dtsch Dermatol Ges. 2022 Mar 10. http://doi.org/10.1111/ddg.14716
- JAAD Case Rep. 2023 May 22;37:89-91. http://doi.org/10.1016/j.jdcr.2023.05.016
Altn: Tofacitinib, Baricitinib
- Plasmapherese
Altn: - Granulozyten- und Monozyten-Adsorptionsapherese
Ind: insbes. bei Assoziation mit IBD
Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 320-1
PT: CR
- Leukozytenapherese
Engl: Leukocytapheresis
Lit: Br J Dermatol 2004; 151: 1090-2
PT: CR
- Radiatio
Ind: Therapieresistenz oder Kontraindikation gegenüber Immunsuppressiva
Lit: G Ital Dermatol Venereol. 2014 Feb;149(1):145-8 (Italien)
PT: CR
- chirurgische Therapie
Mat: - autologe Spalthauttransplantate
Neg: Risiko der Induktion eines weiteren PG
Co: Wundbehandlung mit negativen Druckverhältnissen unter adäquater Immunsuppression
Lit: J Am Acad Dermatol. 2016 Apr;74(4):760-5 (Italien)
PT: CS (15 Pat.)
- autologe Keratinozytenkulturen
Neg: zeitaufwendig
- allogene Haut
Mat: Graftskin®
Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 44: 61-6
Pyoderma gangraenosum, Achillessehnenregion