Skabies

Syn: Scabies, Krätze

Err: Sarcoptes scabiei Titel: Skabies-Milbe, Courtesy of CDC

Eig: - Ektoparasit mit 4 Beinpaaren

- Tracheenatmung

Folg: kein tieferes Eindringen der Weibchen als bis zum Stratum granulosum

- Weibchen produzieren mehrere Eier pro Tag, aus denen schon nach 3 Tagen die Larven schlüpfen, die nach ca. 3 Wochen selbst Geschlechtsreife erlangen

- Weibchen schwärmen nachts auf die Hautoberfläche aus, wo sie auf die Männchen zwecks Begattung treffen

- Weibchen sind mit 0,4 mm etwa doppelt so groß als die Männchen und haben mit ca. 2 Monaten eine deutlich längere Lebenszeit

Pg: Milbenweibchen graben sich einen Milbengang zwischen Stratum corneum und Stratum granulosum (an Hautarealen mit dünnem Stratum corneum und hoher Temperatur) und legen Eier und Kot ab.

Inf: Nächtliche Ansteckung durch infizierten Bettnachbarn bzw. durch intensive, länger andauernede Haut-Haut-Kontakte

Aus: Scabies norvegica (hochansteckend)

Note: keine grundsätzliche Meldepflicht, allerdings muss das Gesundheitsamt bei Auftreten von Fällen in Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergärten und Schulen informiert werden

Ink: ca. 4 Wochen (2-6 Wochen), bei Reinfektion allerdings nur wenige Tage

KL: - bei Erstinfektion: Entzündung des Milbengangs erst nach 1 Monat

- bei Sekundärinfektion: Entzündung nach wenigen Tagen

- typische Trias

- Milbengang 4Titel (1/4): Skabies, Milbengänge, Abb. 1Titel (2/4): Skabies, Milbengänge, Abb. 2Titel (3/4): Skabies, Milbengänge, Abb. 3Titel (4/4): Skabies, Milbengänge, Abb. 4 6Titel (1/6): Skabies, Milbengang mit endständiger Milbe, Abb. 1Titel (2/6): Skabies, multiple Milben, Abb. 2Titel (3/6): Skabies, Milbengang mit Skybala, Abb. 3Titel (4/6): Skabies, Milbe mit Milbengang, Abb. 4Titel (5/6): Skabies, Milbe mit Milbengang, Abb. 5Titel (6/6): Skabies, Milbe mit Milbengang, Abb. 6

Bef: feine, rötliche Linien mit dunklen Pünktchen im Verlauf (Kotballen) und erhabenem Ende ("Milbenhügel" = Sitz der Milbe)

Lok: Prädilektionsstellen: Interdigitalräume der Hand, Handgelenke, Penisschaft sowie Mamillenregion, Ellenbeugen, vordere Achselfalte, mediale Fußkanten

CV: nicht: Scham- oder Achselhaare

- generalisiertes Skabiesexanthem nach Erlangung einer Typ-IV-Immunität 7Titel (1/7): Skabies, HandflächenTitel (2/7): Skabies, ekzematisiert, HandrückenTitel (3/7): Skabies, FingerzwischenraumTitel (4/7): Skabies, Fingerzwischenraum, Fall 2Titel (5/7): Skabies, HandkanteTitel (6/7): Skabies, AbdomenTitel (7/7): Skabies, Rumpf

Lok: typischerweise Aussparung des Kopfes

Aus: Immunsupprimierte, ggf. Kinder   Titel: faciale Skabies im Kindesalter, Ann Dermatol, 2016 Autor: Institut: Ort: Kommentar:

KL: extremer, bes. nächtlicher Juckreiz

PPh: Ein wichtiges pruritogenes Zytokin ist IL-31 aus Makrophagen, das bei Skabies durch Überexpression von TSLP und Periostin induziert wird.

Lit: Allergy. 2019 May 14. http://doi.org/10.1111/all.13870

- Pyodermien durch superinfizierte Kratzartefakte

Note: Juckreiz tritt etwa 2 Wochen nach der Primärinfektion auf, wenn der Pat. eine Typ-IV-Hypersensitivität gegen die Milbe entwickelt hat

Kopl: - postskabiöse Papulose 2Titel (1/2): postskabiöse Papulose, SkrotumTitel (2/2): postskabiöse Papulose, Scrotum, Abb. 2

Syn: postskabiöses Ekzem

Pg: vermutet wird eine Immunreaktion auf das Milbeneiweiß

- Staphylokokken-Superinfektion 2Titel (1/2): impetiginisierte SkabiesTitel (2/2): impetiginisierte Skabies, Abb. 2

- Abszedierung

- Erysipel

So: - Scabies incognita

Syn: "gepflegte" Scabies

KL: diskreter Hautbefund bei starkem Juckreiz

Urs: Anwendung steroidaler Externa, gute Hautpflege

- Skabiesgranulome

Vork: ca. 4% der infizierten Pat.

Engl: post-scabetic nodules, nodular scabies

KL: meist solitärer rotbrauner juckender Knoten (Leiste, Axilla) mit monatelanger Persistenz auch nach Eliminierung der Milben

Hi: B-Zell-Pseudolymphome

- bullöse Skabies Titel: bullöse Skabies, Handgelenk   Titel: bullöse Skabies, Am J Trop Med Hyg, 2016 Autor: Institut: Ort: Kommentar:

- Scabies norvegica / Scabies crustosa

Engl: crusted scabies

Pa: massiver Milbenbefall

KL: psoriasiformes Bild + Nageldystrophie

Vork: häufig bei Debilen

Lit: -   Titel: Scabies norvegica, Clin Case Rep, 2019 Autor: Institut: Ort: Kommentar:   Titel: Scabies norvegica, West J Emerg Med, 2015 Autor: Institut: Ort: Kommentar:   Titel: Scabies norvegica, Int J Surg Case Rep, 2019 Autor: Institut: Ort: Kommentar:

- Dermatol Online J. 2020 Oct 15;26(10):13030/qt4c36775g. https://escholarship.org/uc/item/4c36775g

- JAAD Case Rep. 2023 Sep 9;41:17-21. http://doi.org/10.1016/j.jdcr.2023.08.030

- Skin Res Technol. 2024 Jul;30(7):e13870. http://doi.org/10.1111/srt.13870

- Scabies surrepticius

Def: "heimliche" Skabies als Sammelbezeichnung für alle atypischen Manifestationsformen

Bsp: ähnlich Dermatitis herpetiformis, Ekchymosen, Langerhans-Zell-Histiozytose (LCH), systemischer Lupus erythematodes (SLE), Urtikaria, Urticaria pigmentosa oder Pityriasis rosea

Lit: -   Titel: Scabies surrepticius, Cureus, 2017 Autor: Institut: Ort: Kommentar:

- Dermatol Online J. 2022 Aug 15;28(4). http://doi.org/10.5070/D328458532

- Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2024 Jan 20:1-4. http://doi.org/10.25259/IJDVL_834_2023

- postinfektiöses Pseudolymphom

Di: - Nativpräparat

Mat: - Skalpell zur Probengewinnung

Meth: Skalpell mit Immersionsöl benetzen und den Gang oberflächlich abtragen, gewonnenes Gewebe auf Objektträger geben

Note: Durch das Öl bewegt sich die Milbe heftig und ist im Mikroskop gut zu sehen

- Ringkürette zur Probengewinnung

Ind: insbes. bei Kindern

Meth: Mit einer kleinen Ringkürette durch eine einmalige Kürettage von läsionaler Haut Material gewinnen, Hautprobe mit dem Holzende eines Stieltupfers durch den Ring der Kürette auf einen Objektträger drücken, Aufbringen von 1-2 Tropfen Paraffinöl, Deckglas auflegen, Mikroskopieren bei niedriger Vergrößerung mit Suche nach Milben, Milbeneiern und Skybala

Altn: Cyanoacrylat-Präparat

Meth: Entfettung läsionaler, unzerkratzter Haut mit Alkoholtupfer, Beschichtung eines Objektträgers mit einem Tropfen Sekundenkleber und Aufpressen auf die Hautstelle für 30 sec, anschließend Mikroskopieren mit zunehmender Vergrößerung

- Auflichtmikroskopie

Bef: sog. Kielwasserzeichen: meist im Bereich der Handgelenke und Handinnenflächen zeigt sich die Milbe als bräunliche Dreieckstruktur am Ende des Ganges

- Hautbiopsie

Bef: - subkorneale Milbenanteile, ggf. Skybala, dermale Eosinophilie (und Neutrophile), epidermale Spongiose, oberflächliche und tiefe entzündliche Infiltrate, Endothelzellschwellung

- oberflächliche Fibrinthromben

Lit: J Cutan Pathol. 2015 Mar 5. http://doi.org/10.1111/cup.12482

Bed: insbes. auch zum Ausschluss anderer Dermatosen

DD: - Trombidiose (Erntekrätze)

- Dermatitis herpetiformis Duhring

- Dyshidrose

- infantile Akropustulose

- eosinophile pustulöse Follikulitis Ofuji

- Langerhans-Zell-Histiozytose (LCH)

Lit: Case Rep Dermatol. 2024 Feb 16;16(1):35-41. http://doi.org/10.1159/000536369

- Lues connata

Th: Antiskabiosa

Allg: - Bettwäsche und Kleidung täglich wechseln und bei 60 °C waschen

Altn: Einlagern der Wäsche für 14 Tage in einem Plastiksack

- gründliches Saugen von Teppichen, Sofas, Polstern, ggf. Anwendung eines Insektizids bzw. chemische Reinigung

- nicht waschbare und möglicherweise kontaminierte Gegenstände können durch Nichtbenutzen und Lüften für 1 Woche entwest werden

- Kurzschneiden der Fingernägel

- Partner bzw. engere Kontaktpersonen auch ohne Symptome mitbehandeln

Note: alkoholische Händedesinfektionsmittel sind wirkungslos

Lit: Clin Exp Dermatol. 2014 Sep 23. http://doi.org/10.1111/ced.12467 (Frankreich)

- Ganzkörperbad ca. 60 min vor Applikation des antiskabiösen Externums

Note: kein Einreiben des Externums unmittelbar nach dem Bad, damit nicht zu viel vom dem Wirkstoff aufgenommen wird

- der antiskabiösen Therapie sollte eine Anschlussbehandlung mit z. B. steroidalen Externa und oralen Antihistaminika folgen

- klinische Kontrollen sollten 2 und 4 Wochen nach der antiskabiösen Therapie erfolgen

Stoff: - Permethrin

Bed: GS (wirkungsvollstes und sicherstes Externum)

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Dos: 5%

Ind: ab dem 3. Lebensmonat

Aus: 2,5% ggf. off-label bei Kindern in den ersten beiden Lebensmonaten (die 5%ige Creme ist nach Aufklärung der Eltern auch vertretbar)

Appl: für eine Nacht, Wiederholung nach 14 Tagen

Meth: - abends auf den gesamten Körper vom Hals abwärts auftragen

Aus: Scabies norvegica, Behandlung von Säuglingen und Kleinkindern

Note: hier auch den Kopf mitbehandeln unter Aussparung des Mund- und Augenbereiches

- keine Handwäsche im Anschluss, am nächsten Morgen abduschen

- Palmoplantarregion und Fingernägel nach 1 Woche erneut behandeln aufgrund der Dicke der Hornschicht

SS: - 1. Wahl bei Schwangeren

- in der Stillzeit sollte sicherheitshalber nach Anwendung eine fünftägige Stillpause folgen

KI: erosive nässende Hautpartien und nässende Wunden

Note: hier ggf. erst antientzündliche Vorbehandlung mit steroidalen Externa

Lit: J Am Acad Dermatol 2000; 42: 236-40

PT: RCT

Erg: Überlegenheit einer einmaligen Anwendung von Permethrin 5% gegenüber einer ED von Ivermectin (200 Mikrogramm/kg), gleiche Wirksamkeit bei 2 Dosen von Ivermectin im Abstand von 14 Tagen

- Benzylbenzoat

Dos: 10-25%

OTC: Antiscabiosum^® 10% (Kinder > 1 Jahr), 25% (Erwachsene bzw. Kinder > 12 Jahre)

Appl: 1x/Tag für 3 aufeinanderfolgende Tage, Vollbad nach Abschluss der Behandlung

- Crotamiton

OTC: Crotamitex^® Gel 5%/Lotio 10%/Salbe 10%, Euraxil^® 10% Creme/Lotio

Appl: 1x/Tag für 3-5 Tage, Vollbad nach Abschluss der Behandlung

- Allethrin

Ind: Zulassung nur für Pediculosis, Wirksamkeitsstudien in der Literatur aber auch für Skabies zu finden

- Sulfur praecipitatum

Engl: Sulfur

Dos: 6-33% in Vaseline

Neg: Nachteile durch Geruchsbelästigung und bei der Handhabung

Lit: Pediatr Dermatol 2002; 19: 448-53

PT: CS

- Ivermectin

Histr: Nobelpreis für Physiologie/Medizin im Jahr 2015 an William C. Campbell und Satoshi Omura für die Entdeckung des Wirkstoffs im Kampf gegen Parasiten

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Appl: oral auf nüchternen Magen mit Wasser (keine Nahrungsaufnahme 2 h vor und nach Tbl.-Einnahme)

Dos: einmalig 200 Mikrogramm/kg auf nüchternen Magen mit 1- bis 2-maliger Wiederholung nach jeweils 7-14 Tagen (häufige Empfehlung: 10 Tage), da Ivermectin nicht ovizid ist

Aus: bis zu 7 Dosen bei Scabies norvegica / Scabies crustosa

Lit: J Drugs Dermatol. 2013 May 1;12(5):584-5

Note: Wirkstoff ist auch topisch wirksam als 1% Lösung in Propylenglykol

Lit: Pediatr Dermatol 2001; 18: 63-5

PT: CS

Ind: - therapieresistente Skabies

Ät: 4 mögliche Resistenzmechanismen

- Mutationen in Natriumkanälen

Przp: Permethrin verhindert Schließung des Kanals. Der Natrium-Einstrom führt zu repetitiven Axonentladungen, wodurch die Milben gehemmt werden ("state of knochdown")

- erhöhte Aktivität der Glutathion S-Transferase

Przp: Diese Enzym markiert Medikamente (z. B. Permethrin, Ivermectin) zur Elimination, indem Thioesterbindungen zwischen reduziertem Glutathion und Medikament katalysiert werden.

- ATP-bindende Kassetten-Transporter

Przp: zellulärer In- und Export von Molekülen ("Permeabilititätsglykoprotein" oder "multidrug resistant protein")

- Mutationen in Liganden-gesteuerten Chloridkanäle

Przp: Ivermectin wirkt über diesen Kanal und verursacht einen erhöhten Chlorid-Einstrom in die Zelle (Hyperpolarisation).

- Scabies norvegica / Scabies crustosa

- Immunsuppression

- Unmöglichkeit, eine Ganzkörpereinreibung mit Permethrin oder Benzylbenzoat lege artis durchzuführen (z. B. aufgrund einer Behinderung)

- organisatorische Gründe wie z. B. Ausbrüche in Sammelunterkünften

KI: Schwangere, Stillende, Kinder unter dem 5. Lj. bzw. 15 kg

Lit: - Arch Dermatol 1999; 135: 651-5

PT: RCT

Erg: gleiche Wirksamkeit wie Lindan 1% Lotion

- J Dermatol 2001; 28: 481-9

PT: RCT

Erg: Überlegenheit gegenüber Lindan 1% Lotion

- Acitretin

Lit: Br J Dermatol. 2015 Mar 17. http://doi.org/10.1111/bjd.13780 (Italien)

PT: CR (2 Pat. mit Scabies norvegica)

- Botulinumtoxin

Lit: Dermatol Ther. 2020 Aug 8:e14163. http://doi.org/10.1111/dth.14163

Ind: steroidresistente noduläre Skabies

Dos: 5 U pro Läsion

Note: Schulbesuch / Arbeit ist nach der 1. Anwendung der Lokaltherapie (vorzugsweise Permethrin) wieder möglich