Kontaktdermatitis (KD)

Syn: Kontaktekzem 10

Bed: Eine der häufigsten Dermatosen mit besonderer Rolle in der Berufsdermatologie; von den jährlich mehr als 20.000 gemeldeten Fällen mit V. a. Vorliegen einer beruflich bedingten Hauterkrankung sind über 90% Kontaktdermatitiden.

Urs: Kontaktstoffkategorien des IVDK (Auswahl):

- Haushalt: Desinfektionsmittel, Schädlingsbekämpfungsmittel, Hausstaub, Klebstoffe, Lösungsmittel und Benzin, Metalle (inkl. Münzen), Nahrungsmittel und deren Zusätze, Zimmerpflanzen, Putz-, Reinigungs- oder Waschmittel, Tierhaare (inkl. Felle, Pelze)

- Handwerk/Hobby/Industrie: Baustoffe (Fliesenkleber, Zement), Farben, Fette und Öle, Hölzer, Keber, Kunststoffe, Kühlschmiermittel, Leder, Lösungsmittel und Benzin, Metalle, Pestizide/Herbizide/Insektizide, Pflanzen, Tierhaare (inkl. Felle und Pelze)

- Kleidung: Gummi, Handschuhe (Leder, Gummi, Stoff), Leder (insbes. chromgegerbt), Schuhe, Stiefel, Textilien (insbes. Azofarbstoffe)

Note: Azofarbstoffe (z. B. Disperse Blue 124, 106, 85) können purpurfarbene Testreaktionen hervorrufen

- Kosmetika/Medizin: Deo, Desinfektionsmittel, Duschgel, Friseurstoffe (Dauerwelle, Farbe, Gel), Cremes, Implantate, Lichtschutzmittel, Nagellack (inkl. künstliche Nägel), Medikamente (äußerlich und innerlich), Osteosynthesematerialien, Parfüm, Rasierwasser, Schmuck, Shampoo, Zahncreme, Zahnfüllungsmaterial, Zahnprothesen (inkl. Brücken und Spangen)

Etlg: - allergische Kontaktdermatitis (AKD)

Def: nach lokalem Allergenkontakt individuell erworbene, spezifische, T-lymphozytäre, allergische Spätreaktion (Typ IV, ca. 24 h bis mehrere Tage nach Antigenexposition) in Form eines Ekzems

Vork: 1,5-3,0% in der Allgemeinbevölkerung

Note: - Die meisten Sensibilisierungshäufigkeiten zeigen eine Alters- und Geschlechtsabhängigkeit.

Bsp: Häufigkeit einer Nickelsensibilisierung in der Allgemeinbevölkerung ca. 7%; bei jungen Frauen ca. 20%.

- Ferner besteht natürlich eine starke Abhängigkeit der KD-Prävalenz (und -Morphe) von der Berufstätigkeit des Pat.

Bsp: häufig betroffene Berufsgruppen sind: Friseure, Metallarbeiter, Heil- und Pflegeberufe, Bauberufe, Beschäftigte der Nahrungsmittelindustrie

PPh: - Kleinmolekulare Allergene werden nach topischer Applikation resorbiert, von Langerhanszellen mit spezifischen IgE-Rezeptoren gebunden und prozessiert und Lymphozyten präsentiert. Nach erfolgter Sensibilisierung lösen aktivierte Lymphozyten kutane Entzündungsreaktionen aus.

Note: - Die meisten Kontaktallergene sind Haptene, oft kleiner als 1 kD, oder Ionen, die durch Bindung an epidermale Proteine zum Vollantigen werden.

- Die Sensibilisierung setzt eine ausreichende lokale Konzentration des Allergens voraus.

- Kutane Nerven beeinflussen die Immunantwort auf Haptene. Substanz P aus kutanen sensorischen Nervenendigungen erhöht die Immunogenität epikutan applizierter Allergene.

- Die Prozessierung (Allergenverarbeitung) findet durch Bindung an MHC-Klasse-II-Moleküle im endoplasmatischen Retikulum der Langerhans-Zelle statt. Durch Aktivierung der Langerhans-Zelle wird sukzessive IL-1-beta und TNF-alpha freigesetzt, worunter die Migration aus der Epidermis in den T-Zell-reichen Parakortex der regionalen Lymphknoten eingeleitet wird. Die Migration wird durch Interaktionen zwischen CD40 und seinem Liganden reguliert. Im Lymphknoten kommt es nach mannigfaltigen molekularen Interaktionen schließlich zum Priming von ursprünglich naiven T-Lymphozyten zu Memory (CD45R0+)-oder Effektor-Zellen. Unter dem Einfluss von IL-12 entstehen Th1-Zellen, die v. a. IL-2, IFN-gamma und TNF-beta sezernieren können. Durch Ablauf der Entzündungskaskade befinden sich im Zellinfiltrat ggf. weniger als 1% antigenspezifische Zellen. IL-10 und TGF-beta wirken schließlich entzündungslimitierend. Die Bestandteile der extrazellulärenMatrix sind verschieden nachweisbar; in der akuten Phase kommt es zur Zunahme von Fibronektin und Tenascin-C, in der chronischen Phase von Fibulin-2.

Lit: J Invest Dermatol 1999; 113: 906-12

CV: - Bei starken Allergenen wie z. B. Dinitrochlorbenzol kommt es i. d. R. schon nach einmaligem Kontakt zur Sensibilisierung. Ansonsten betragen die Sensibilisierungszeiten meist Wochen bis Jahre.

- Insbes. UV-Licht kann zur Depletion bzw. Inaktivierung der Langerhans-Zellen und damit zu fehlender Sensibilisierung oder sogar Allergentoleranz führen.

- Bakterielle Toxine mit Superantigenfunktion können die Entwicklung und Ausprägung von Kontaktdermatitiden verstärken oder hemmen. Die Reaktionsweise scheint zumindest bei gewissen Allergenen von der Expositionszeit mit dem Superantigen abzuhängen. Für verstärkende Effekte spielen wahrscheinlich lokale Entzündungsreaktionen mit Förderung der kutanen Infiltration von Vbeta+-T-Zellen sowie eine Zunahme der gamma-Interferon-Produktion in den regionalen Lymphknoten als auch superantigen-induzierte Mastzelldegranulation eine Rolle.
 Für inhibitorische Effekte (wahrscheinlich insbesondere nach lang andauernder Expositionszeit mit dem Superantigen) ist vermutlich eine Down-Regulation von bestimmten Vbeta+-Zellen verantwortlich.

Bsp: In diversen Studien wurde gezeigt, dass das Staphylokokken-Enterotoxin B (SEB) die Ausbildung von allergischen Typ-IV-Reaktionen unterdrücken kann.

- Auslösung einer Dermatitis durch Kontaktallergene per Aktivierung des angeborenen Immunsystems über Toll-like-Rezeptoren (TLR2 und TLR4) und das NLRP3-Inflammasom mit Analogien zur angeborenen Immunantwort auf Infektionserreger

Aus: Nickel- und Kobaltionen können direkt an den TLR4 binden!

Risk: - genetische Disposition

- vorbestehende Dermatosen

Bsp: Stauungsdermatitis bei CVI

Bed: Begünstigung des Auftretens auch seltener Sensibilisierungen, z. B. gegen Wollwachsalkohole oder Glukokortikoide

KL: - akut

Bef: Polymorphie des klinischen Bildes mit Erythem, Papeln, Vesikeln bei meist starkem Juckreiz

CV: Bei Resorption ist Streuung zu Hautstellen möglich, die keinen Kontakt mit dem Allergen hatten.

- chronisch

Allg: Rückgang der akut entzündlichen Symptomatik, epidermale Beteiligung

Bef: Hyperkeratose, Rhagadenbildung, plaqueartige Infiltration und meist Grenzüberschreitung des ursprünglichen Kontaktareals mit oftmals frischen Papulovesikeln in der Peripherie

Di: - Epikutantest

- ggf. Lymphozytentransformationstest

Exp: Zytokinstudien

Lit: Acta Derm Venereol 2000; 80: 167-70

Erg: Nachweis von ähnlichen Zytokinmustern bei allergischer und irritativer Kontaktdermatitis: IL-1alpha, IL-1beta, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10

DD: mögliche Differenzen werden vermutet:

- erhöhter Nachweis des IL-1-Rezeptor-Antagonisten in der Dermis bei Spätstadien der allergischen Kontaktdermatitis im Vergleich zur irritativen

- verminderter Nachweis von IFN-gamma in infiltrierenden mononukleären Entzündungszellen bei der allergischen Kontaktdermatitis im Vergleich zur irritativen

- elektrische Impedanzmessung als Methode zur Unterscheidung zwischen allergischer und irritativer Kontaktdermatitis

Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 48: 394-400

So: - Handekzem

- airborne contact dermatitis

Prog: - sehr gut bei monovalenter Sensibilisierung und möglicher Allergenkarenz

- schlechter bei polyvalenter Sensibilisierung und ubiquitärem Vorkommen der Allergene sowie Einwirken von Kofaktoren wie Kombination mit Irritanzien ("Hybride"), mechanischen oder thermischen Faktoren, Nikotinabusus und atopischer Hautdiathese

- irritative/toxische Kontaktdermatitis (IKD)

Syn: "Verätzung", "Korrosionsschaden"

Note: Zeichen der Dermatitis im Sinne einer Ekzemmorphe fehlen häufig.

Vork: insgesamt häufiger als die allergische KD

KL: - schärfer begrenztes infiltriertes Erythem, weniger juckend, mehr schmerzhaft, größere Bläschen (Blasen) im Vergleich zur allergischen KD, ggf. erosiv bis ulzeriert

- ggf. Crescendo-Reaktionen im zeitlichen Verlauf (Ablesung nach 48 h, 72 h, 96 h)

Bsp: Dithranol, Tenside

Ät: - chemische Noxen

- biologische Noxen

Bsp: Pflanzen, Hölzer

- mechanische Faktoren

Bsp: Reibung, Okklusion

- thermische Faktoren

PPh: - Die Rolle von Zytokinen ist noch nicht endgültig erforscht. Die Spiegel an IL-6 und TNF-alpha scheinen mit dem Aktivitätsgrad der IKD zu korrelieren.

- Die Freisetzung von ATP aus Keratinozyten nach Noxenkontakt wird als wichtiger Mediator der IKD postuliert.

Lit: J Invest Dermatol 2003; 121: 1066-72

Risk: - atopische Hautdiathese

- Pat. vom Hauttyp I

- kalte Jahreszeit

Urs: Stratum corneum verliert Wasser und Flexibilität.

- Noxenkontakt an empfindlichen Hautpartien: z. B. Gesicht, Hals, Intertrigines

- jüngeres Alter

Urs: Allergene penetrieren alte Haut aufgrund der dickeren Hornschichtbarriere oftmals schwieriger als jugendliche Haut.

- Einwirkung der Noxe unter Okklusion

Bsp: Dermatosen mit häufiger Auslösung durch Irritanzien:

- Analekzem inkl. perianale und Stomadermatitis

- Augenlidekzem

- Exsikkationsekzematid

- Handekzem

- juvenile plantare Dermatose

- Kontakturtikaria

- Pflanzendermatitis

- Pflasterreizung

- phototoxische Dermatitis

- Reaktionen auf Wolle und Textilien

- Windeldermatitis

Etlg: - akute toxische KD

Ät: Einwirkung starker Irritanzien

- chronische/kumulativ-subtoxische KD

Ät: Summationseffekt multipler Faktoren

KL: - i. d. R. keine dyshidrosiformen Bläschen

- i. d. R. kein ausgeprägter Juckreiz

Lok: - Prädilektion der empfindlichen Hautpartien (Gesicht, Hals, Handrücken, Intertrigines)

- kein oder nur minimaler Befall von Fingerseiten und Hohlhand

Verl: bei beruflicher Provokation langsames Rezidiv (im Verlauf mehrerer Tage oder Wochen) nach einer längeren Phase der Arbeitsunfähigkeit mit Abheilung

So: Waschzwang

Prop: Maßnahmen insbes. zur Rezidivprophylaxe:

- Kooperation mit Betriebsärzten, Sicherheitsbeauftragten der Firma und dem technischen Aufsichtsdienst der Berufsgenossenschaft

- gruppenspezifische Trainingsmethoden bezüglich Hautschutz und -pflege

- technische Verbesserungen

Bsp: - regelmäßige Wartung von Kühlschmiermitteln

- Absaugvorrichtungen

- Verkapselung von Maschinen

- Mischformen allergisch/toxisch oder im Zusammenhang mit atopischer Hautdiathese

- Sonderformen:

- aerogene KD

Def: Sonderform entweder der allergischen oder irritativen KD

DD: Photodermatosen

- Baboon-Syndrom

Note: Baboon = Pavian

Syn: symmetrical drug related intertriginous and flexural exanthema, SDRIFE

Def: systemisch induzierte/hämatogene KD, die vom Aspekt und von der Lokalisation an einen geröteten Pavianhintern erinnert, teils aber auch an anderen Lokalisationen aufteten kann

Lok: Anogenitalregion

Ät: meist Medikamente

Bsp: - 5-FU

Lit: Cutis. 2012 May;89(5):225-8

- Antibiotika, v. a. Beta-Lactame wie Penicillin

- Zolendronsäure (Bisphosphonat)

Lit: Dermatol Online J. 2015 Aug 15;21(8) (USA)

DD: Baboon-like syndrome

TF: - Parvovirus B-19

Lit: Int J Dermatol. 2020 Jan 20. http://doi.org/10.1111/ijd.14778

- EBV, CMV

Lit: Pediatr Dermatol. 2014 May-Jun;31(3):e73-5. http://doi.org/10.1111/pde.12154

- dislozierter Typ der KD

Def: Manifestation der allergischen KD nicht am Expositionsort, sondern an davon entfernten Hautpartien

Bsp: periorbitale Dermatitis oder lineare faziale Effloreszenzen durch Sensibilisierung auf Nagellack

- Erythema-multiforme-Typ der KD

Def: Sonderform der allergischen KD, EEM-artig

Ät: - Chemikalien und Metalle

Bsp: Epoxidharz, Formaldehyd, Kobalt, Nickel, Trichlorethylen

- Hölzer und Pflanzen

Bsp: Giftefeu (Poisonivy), Palisander, Primeln

- topische Medikamente

Bsp: Bufexamac, Ethylendiamin, Mafenidacetat, Mephenesin, Promethazin, Sulfanilamid

Lit: Our Dermatol Online. 2017;8(2):177-178  

- erythematös-exfoliative KD

Ät: Methylbromid, Trichlorethylen

- granulomatöse KD

Ät: Beryllium, Kollagen, Magnesium, Metallsalze, Quarz, Tätowierungsfarben

- hämatogene KD

Engl: systemic contact dermatitis

Ät: - Medikamente

- Nahrungsmittel

Note: Pat. mit positivem Epikutantest auf Perubalsam und Duftstoffmix scheinen von einer perubalsam-armen Diät zu profitieren.

Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 45: 377-81

- lichenoide KD

Ät: - Farbfilmentwickler

- Kupfer, Nickel, Quecksilber

- Epoxydharz

- Neomycin

- nummuläre KD

Def: Sonderform der allergischen KD

Ät: z. B. (Chlor)-Methylisothiazolinon

Lok: meist Gesicht oder Handrücken

CV: lokalisierte Manifestation trotz großflächiger Exposition

Hyp: Haut als funktionelles Mosaik

Lit:  

- pigmentiert-purpuriforme KD

Ät: - Farbstoffe

Bsp: Disperse blue 85, p-Phenylendiamin

- Gummiinhaltsstoffe

- Perubalsam

- Proflavin

- pustulös-eruptive KD

Ät: Nitrofurazon, Mercaptobenzothiazol, Metallsalze, Trichlorethylen

- sklerodermiforme KD

Ät: organische Lösungsmittel (Benzol, Hexan, Hexachloroethan, Toluol)

- UPPE = urticarial papular and plaque eruption

Def: Sonderform der allergischen KD

- vesikulobullös-eruptive KD

Ät: - Zimtaldehyd

- Nickel

Appl: oral

DD: Eine sichere Differenzierung zwischen irritativer und allergischer Kontaktdermatitis ist mit der derzeitigen Routinediagnostik noch nicht möglich.

Exp: In-vitro-Tests zeigen aber unterschiedliche Effekte in Langerhans-Zellen, nachdem diese mit Irritanzien bzw. Allergenen inkubiert wurden.

EM: - Allergenbehandelte LCs internalisieren HLA-DR-Moleküle bevorzugt in Lysosomen um den Zellkern herum.

- Irritans-behandelte LCs internaliseren HLA-DR-Moleküle bevorzugt in Prälysosomen nahe der Zellmembran.

Erg: Kontaktallergene und Irritanzien induzieren unterschiedliche Endozytose von HLA-DR-Molekülen.

Bed: Diese Erkenntnisse könnten als Ansatz für die Entwicklung eines In-vitro-Screening-Tests dienen zur Klärung, ob eine Substanz als Kontaktallergen oder Irritans fungiert.

Th: - allergische KD

- akutes Stadium

- Glukokortikoide

Appl: - oral

Dos: z. B. Prednisolon 60 mg/Tag kurzfristig

- lokal

Rp: - Betamethason 0,1% in Lotio alba

Ind: Akuttherapie

- Dermatop® Creme/Salbe

Ind: Anschlusstherapie

Altn: - Tacrolimus 0,1% Salbe

Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 477-82

PT: RCT

Ind: Nickelallergie

- Pimecrolimus

Exp: Im Mausmodell supprimiert Pimecrolimus (im Gegensatz zu Tacrolimus und CyA) nur die Auslösephase ("elicitation phase"), jedoch nicht die Sensibilisierung ("sensitization phase")

Lit: J Invest Dermatol 2003; 121: 77-80

- Dupilumab

Bed: experimentell

Lit: Dermatol Ther. 2018 Sep 24:e12701. http://doi.org/10.1111/dth.12701

PT: CS (3 Pat.)

- Antihistaminika

Appl: oral

- Antiseptika-Aufschläge

Ind: Impetiginisation

- indifferente Externa

Ind: Rückfettung

- chronisches Stadium

- Glukokortikoide

Appl: langfristig intermittierend lokal

Ind: insbes. bei nicht vollständig meidbaren Berufsallergenen

Altn: - Calcineurin-Inhibitoren (Pimecrolimus, Tacrolimus; s. oben)

- Teerpräparate

Rp: - Liquor carbonis detergens 3-10% in Grundlage (Grundlage: z. B. Cold Cream® oder Dermatop® Basiscreme)

- Pix lithanthracis 2-5% in Zinköl (DAB10)

- NADH 1% in Vaseline

Lit: Clin Exp Dermatol 2003; 28: 61-3

Bed: experimentell

- PUVA

Ind: schwere Formen

- Azathioprin, Cyclosporin A

Ind: schwere Formen

- irritative KD:

Allg: Aufklärung über mögliche Schadstoffe und Kofaktoren und Optimierung der Maßnahmen zum Hautschutz

Stoff: mittelstarke lokale Glukokortikoide im Akutstadium und fettende Externa im Anschluss

CV: teer- oder ureahaltige Präparate werden häufig nicht gut toleriert

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Erstellt von Thomas Brinkmeier am 2019/02/02 18:39
  

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