Psoriasis vulgaris (PV)

Zuletzt geändert von Thomas Brinkmeier am 2022/06/20 21:16

Psoriasis vulgaris (PV)

Def: ausschließlich humanpathogene Genodermatose mit Verhornungsstörung und T-Zell-vermittelte (Th1, Th17) entzündliche Systemerkrankung mit autoinflammatorischen Eigenschaften sowie assoziierten Komorbiditäten mit besonderer kardiovaskulärer Signifikanz

Note: Im Gegensatz zu mehreren vorherigen Studien zeigte sich in einer großen Kohortenanalyse aus England mit fast 50.000 Psoriatikern und 200.000 Kontrollpatienten selbst für die schwere Psoriasis über einen Zeitraum von 3-5 Jahren keine Risikoerhöhung für schwere kardiovaskuläre Ereignisse. Möglicherweise liegt eine unabhängige Risikoerhöhung nur bei Psoriatikern mit entzündlicher Arthritis vor.

Lit: J Invest Dermatol. 2015 Mar 5. http://doi.org/10.1038/jid.2015.87 (UK)

Vork: - Prävalenz: ca. 2% der Bevölkerung (bei Kindern und Jugendlichen ca. 0,7%)

- zwei Erkrankungsgipfel (um das 20 Lj. und 60 Lj.)

Gen: - polygener Erbgang mit Schwellenwerteffekt und unberechenbarer Expressivität

- Assoziation mit dem Suszeptibilitätslocus PSORS1 auf Chromosom 6p21

- Kopplung mit dem Haupthistokompatibilitätskomplex nur bei Typ-I-Psoriasis: HLA-Cw6, HLA-Cw4, HLA-B13, HLA-B17, HLA-Bw57, HLA-B27 (bei Psoriasis arthropathica)

- Assoziation mit singulären Nukleotid-Polymorphismen (SNPs) in der Promotorregion des TNF-alpha-Gens

- Assoziation mit dem PERB11-Gen

Lok: Genort zwischen TNF-alpha und HLA-B

Note: Die Expression von PERB11 findet sich v. a. in den basalen und oberen Schichten der Epidermis bei relativem Mangel in den mittleren Schichten.

- Deletion für LCE3B und LCE3C

Def: late cornified envelope Gen kodiert für ein Reparatur-assoziiertes Protein, was für die Barrierfunktion der Haut eine Rolle spielt

- Polymorphismus des IL-10-Promotors

Vork: Typ-I-Psoriasis

- Wnt5a-Signalweg

Allg: Wnt5a wird von Makrophagen des Fettgewebes bei Adipositas freigesetzt und ist mitverantwortlich für die Entwicklung von Insulinresistenz.

Eig: Wnt5a wird auch in der Psoriasishaut überexprimiert, bindet an einen Rezeptorkomplex und aktiviert Beta-Catenin

Bed: Link für wesentliche psoriasis-assoziierte Systemkrankheiten wie Adipositas

Lit:  

- Polymorphismen des Vitamin D-Rezeptors

Lit: - J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Apr 28. (epub ahead of print)

PT: MA (Korrelation wird bestätigt)

- Int J Dermatol. 2013 Mar 14. [Epub ahead of print]

PT: MA (Korrelation wird als allenfalls schwach gewertet)

- autosomal dominante Gain-of-function-Mutationen von CARD14 (Caspase Recruitment Domain-Containing Protein 14) mit Aktivierung des Th17-Signalwegs

Lit: J Invest Dermatol. 2018 Apr 21. pii: S0022-202X(18)31874-8. http://doi.org/10.1016/j.jid.2018.03.1525

Pg: Übergeordneter Streitpunkt stellt die Frage dar, ob der primäre Defekt eher in den Keratinozyten oder in T-Lymphozyten liegt

Hyp: - gestörter dermoepidermaler Cross-talk zwischen Keratinozyten und T-Lymphozyten mit zahlreichen Protagonisten, insbes. TGF-alpha (Mitosen erhöht), PKC-alpha (reduzierte Keratinozytendifferenzierung), IL-6, IL-8 (Chemotaxis), wobei die Signaltransduktion über cAMP, DAG/Ca2+, EGF-Rezeptoren, Ceramid u. a. erfolgt

- Aktivierung von NLRP3-Inflammasomen (TNF-α-vermittelt)

Lit: J Invest Dermatol. 2020 Sep 5:S0022-202X(20)31943-6 (NEWSBLOG)

- Merkmale einer Autoimmundermatose mit einem Th1- oder Th17-Zytokin-Muster

PPh: - Dendritische Zellen interagieren mit naiven CD4+-Lymphozten, indem Peptidepitope eines bislang nicht identifizierten Antigens präsentiert werden.

- Dendritische Zellen produzieren entweder IL-12 für eine Th1-Stimulation oder IL-23, IL-6 und IL-1beta für eine Th17-Stimulation.

- Aktivierung von Th1-Lymphozyten mit Zytokinausschüttung insbes. von IL-2, IFN-gamma, TNF-alpha, IL-18

- Aktivierung von Th17-Lymphozyten mit Zytokinausschüttung insbes. von IL-17, IL-21, IL-22, TNF-alpha und Modulation durch microRNAs

- Expression von Adhäsionsmolekülen wie ICAM-1 und VCAM-1, wodurch die lokalisierte Akkumulation von T-Lymphozyten, die durch die Gefäßwände getreten sind, erst möglich wird

- IL-8 ist insbes. für die Neutrophilenchemotaxis notwendig

- neuronale Stimuli können auch zur Freisetzung bestimmter Signalstoffe führen (z. B. Substanz P) und wirken über Mastzellen

- Erniedrigung von CD26 = Dipeptidyl-Peptidase IV

Def: CD26 ist eine membranassoziierte Dipeptidyl-Peptidase von Lymphozyten, die bestimmte Chemokine (z. B. RANTES, Eotaxin) durch Abspaltung von Dipeptiden vom N-terminalen Ende der Proteine inaktiviert

Note: Eine erniedrigte Expression des antientzündlich wirksamen CD26 fand sich auch bei atopischer Dermatitis.

- Aspekte einer superantigeninduzierten Autoimmunkrankheit

PPh: T-Zellen reagieren vermutlich gegen Epitope kreuz, die sowohl beim M-Protein von Streptokokken als auch bei Keratinen bzw. im epidermopapillären Kompartiment vorkommen. Es wurde gezeigt, dass eine Subpopulation von CD4+-T-Zellen in der Haut von chronischen psoriatischen Plaques IFN-gamma als Antwort auf Streptokokkenantigene bildet. Die Zytokinfreisetzung durch Superantigen-stimulierte T-Zellen könnte ferner die Expression von kreuzreagierenden Autoantigenen induzieren oder verstärken.

- gesteigerte Epidermopoese

Allg: Regulationsdefekt von Proliferation und Differenzierung der Keratinozyten.

PPh: - gesteigerte Teilung: Mitoserate von 1% auf bis zu 5%

- gesteigerter Turnover: verkürzter Zellzyklus von 1-2 Wochen auf < 2 Tage und v. a. erhöhter Übergang von Keratinozyten aus der G0-Phase in die S-Phase des Zellzyklus

- gesteigerter Transit: verkürzte Transitzeit von 4 Wochen auf 4 Tage

Def: Transitzeit ist die Zeit, die der Keratinozyt vom Austritt aus dem Stratum basale bis zur Abschilferung von der Hornschicht benötigt.

Note: Die Transitzeit durch das Stratum spinosum beträgt 2 Wochen; der Turnover des Stratum corneum beträgt weitere 2 Wochen.

IHC: erhöhte Expression von Keratin 6 und 16

Int: typisch für hyperproliferative Dermatosen

Allg: - Unterscheidung von 2 Hauptwegen der epidermalen Differenzierung: Im Normalfall kommt es zur Expression von Keratin 10; im Alternativfall kommt es bei Hyperproliferation-/Regeneration-assoziierter Differenzierung zur Expression von Keratin 6 und 16, bei Reinduktion einer embryonalen Differenzierung dagegen zur Expression von Keratin 13, 15 und 19. Bei Psoriasis ist also die Keratin-10-Expression vermindert.

- Die erhöhte Keratinozytenproliferation soll ferner mit einem erniedrigten Spiegel der zellassoziierten Matrixmetalloproteinase (MMP-9) assoziiert sein. Der Beitrag von MMP und TIMP bei der Pathophysiologie der Psoriasis ist allerdings umstritten

- kontinuierliche Expression von aktiviertem Stat3 der Keratinozyten

- Defekt im Kalziummetabolismus von Keratinozyten

- Basalmembranalterationen

Urs: Überexpression von MMP-2 und TIMP-2 durch suprabasale Keratinozyten

Bef: nachweisbar sowohl in läsionaler als auch nichtläsionaler Haut von Psoriatikern

- HPV-5-Viren werden bei Psoriasis-Pat. gehäuft serologisch und mittels PCR nachgewiesen. Eine pathogenetische Bedeutung ist nicht gesichert.

Lab: - positive PCR in ca. 90% d. F.

- positive Serologie in ca. 35% d. F.

Note: Ähnliche serologische Ergebnisse zu HPV-5 wurden bei Pat. mit autoimmunologisch vermittelten bullösen Dermatosen und bei Pat. mit Kollagenosen und kutaner Beteiligung gefunden

Hyp: Vermutlich stellt die verstärkte Keratinozyten-Proliferation in Zusammenhang mit Autoimmunität einen wichtigen Faktor für die Bildung von HPV-5-Ak dar

- hohe Prävalenz von Ak gegen E6/E7 HPV-5-Onkoproteine

Meth: Nachweis mittels Radioimmunpräzipitation

Wirk: Die Onkoproteine verstärken die Keratinozytenproliferation.

Hyp: Die Manifestation der Psoriasis mit Leukozytenchemotaxis könnte durch Immunantworten auf die viralen epidermalen Antigene verstanden werden.

Lit: Exp Dermatol 2003; 12: 721-8

- Beteiligung von dermalen Fibroblasten

- oxidative Schädigung

Exp: Nachweis einer erhöhten Carbonylierung von Makromolekülen in der Dermis bei Pat. mit Psoriasis als Marker für eine erhöhte oxidative Schädigung der Fibroblasten

Hyp: Diese Schädigung der Fibroblasten scheint dem Auftreten psoriatischer Plaques vorauszugehen und ist unabhängig von einem entzündlichen Infiltrat.

- IGF-1 (Insulin-like growth factor-1) als parakriner Wachstumsfaktor

Exp: Nachweis einer erhöhten Expression von IGF-1 mRNA in läsionalen Fibroblasten im Gegensatz zu Kontrollfibroblasten

Hyp: Die Sekretion von IGF-1 durch dermale Fibroblasten könnte die epidermale Hyperplasie/Keratinozytenproliferation fördern.

- Ceramid-Veränderungen im Stratum corneum

Exp: erniedrigtes Prosaposin in läsionaler Haut

- erythrozytäre Störung

Bef: Störung der cAMP-Bindung an Proteinkinase A in Erythrozytenmembranen, was eine stark reduzierte Bindung bei aktiver Psoriasis bewirkt (Normalisierung nach Therapie)

Lit: J Invest Dermatol 2002; 119: 160-5

- kutane Mikroflora / Mikrobiota

Allg: Interindividuelle Unterschiede zwischen Psoriasis-Patienten und Haut-Gesunden und intraindividuelle Unterschiede im Vergleich läsionaler zu unbefallener Haut

Bef: Firmicutes auf läsionaler Haut (gram-pos. Bakterien, zu denen auch Streptokokken zählen)

TF: - Infekte

Bef: - Bakterielle Besiedlung läsionaler Haut mit Firmicutes

- Streptokokken im Blut (bei Psoriasis guttata)

- Streptokokken und Autoantigene / Superantigene

Bsp: Angina tonsillaris, grippeähnliche Symptomatik, HIV, Peridontitis

- psychischer Stress

- Alkohol

Exp: Alkohol erhöht die Sekretion von IFN-gamma, TGF-alpha und IL-6 in Kokulturen von Keratinozyten/T-Lymphozyten von Psoriatikern.

- Tabak

PPh: Ein wichtiger Inhaltsstoff, das Benzoapyren aktiviert den Arylhydrocarbonrezeptor, wodurch die Differenzierung von Th17-Zellen aus naiven T-Zellen sowie die Bildung von IL-22 induziert werden.

- Medikamente

Bsp: ACE-Hemmer, Betablocker, Chloroquin/Hydroxchloroquin, Gold, Interferone (alpha und gamma), Kalziumantagonisten (z. B. Nifedipin), Lithium, NSAR, Sulfonamide, Tetrazykline, Rituximab, Anti-PD-1 (z. B. Nivolumab, Pembrolizumab), Docetaxel, Dupilumab

Note: Inositol-Supplementation

Ind: Prophylaxe der Induktion eines psoriatischen Schubes bei Lithium-Einnahme

Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 966-9

PT: RCT

Dos: 6 g/Tag

- saisonale Faktoren (z. B. Herbst)

- Hautirritationen (Köbner-Phänomen) 2

- Adipositas

Lit: J Invest Dermatol. 2013 Aug 6. http://doi.org/10.1038/jid.2013.326 (USA)

Erg: Die Heterogenität des Ansprechens von Psoriasis-Patienten auf Biologika-Therapie (in verschiedenen Studien) wird maßgeblich durch einen erhöhten BMI negativ beeinflusst. Keine konsistente Beeinflussung konnte dagegeben bei folgenden Faktoren gesehen werden: Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Alkoholkonsum, Rauchen, geografische Lage, Alter bei Diagnosestellung, Dauer und Schweregrad der Psoriasis, basaler CRP-Wert.

- glutenreiche Kost

Allg: Etwa 16% der Psoriatiker sollen IgA- und/oder IgG-Ak gegen Gliadin besitzen, allerdings nur selten gegen Endomysium oder Retikulin

Lit: Br J Dermatol 1993; 129: 667-73

Bed: Korrelation mit der Psoriasiskrankheitsaktivität

Lit: Br J Dermatol 2004; 151: 891-4, Dermatology. 2015;230(2):156-60 (Italien)

Amn: Frage nach Zöliakie bzw. Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Diarrhoeneigung nach Verzehr von Getreideprodukten

Di: ggf. zusätzlich duodenale Biopsien im Rahmen einer ÖGD

Frag: Lyphozyteninfiltration im duodenalen Epithel, villöse Atrophie

Etlg: nach Manifestation und Schweregrad:

- Typ 1

Vork: ca. 75% d. F.

Eig: - frühe Manifestation (vor dem 40. Lj.)

- positive Familienanamnese

- HLA-Assoziation (insbes. HLA-Cw6 und HLA-B27)

- tendentiell schwerer Verlauf

- Typ 2

Vork: ca. 25% d. F.

Eig: - späte Manifestation (nach dem 40. Lj.)

- negative Familienanamnese

- keine (ausgeprägte) HLA-Assoziation

- tendentiell eher milder Verlauf

- Schweregradeinteilung

Etlg: - milde Psoriasis bei Befall von < 2% KOF

Vork: ca. 65% d. F.

- mittelschwere Psoriasis bei Befall von 2-10% KOF

Vork: ca. 25% d. F.

- schwere Psoriasis bei Befall von > 10% KOF

Vork: ca. 8% d. F.

Altn: stark beeinträchtigender Befall z. B. von Palmoplantae oder Gesicht

Lit: JAAD Case Rep. 2020 Nov 24;7:128-130

Etlg: nach Morphe und Lokalisation:

- Plaquetyp

Verl: chronisch-stationäre Psoriasis, d. h. die Plaques bleiben (unbehandelt) über Monate bestehen

Bef: - Plaques > 5 cm, scharf und unregelmäßig begrenzt 4

- groblamelläre, silbrig-weiße (asbestartige) Schuppung 3

Hi: 11 3

Lok: Prädilektionsstellen: Extremitäten-Streckseiten 8 , Sakralregion 2 und Rima ani 2 , Genitalregion 2 , Periumbilikalregion , Kapillitium 4 , auch Gesichtsbefall ist möglich

So: verruköse Psoriasis

Vork: selten

DD: verruköses Karzinom, Verruca vulgaris, tiefe Mykose, hypertropher Lichen ruber planus, Leishmaniose

Lit: JAAD Case Rep. 2019 Aug 5;5(8):723-725

- Guttatatyp

Gen: meist positiv für HLA-Cw*0602

Verl: exanthematische Psoriasis, d. h. innerhalb von ca. 10 Tagen eruptiv aufschießende Exantheme (1-2 cm) mit spontanem Abklingen oder Übergang in die chronisch-stationäre Form

Vork: meist bei Kindern nach bakterieller Tonsillitis

Lab: ASL-Titer bestimmen

PPh: wahrscheinlich durch zirkulierende Immunkomplexe getriggert

Bef: - tropfenartige Läsionen mit silbrig-weißer Schuppung (raindrop lesions) 4

- stammbetont

Hi:  

DD: - Pityriasis rosea

- Pityriasis lichenoides chronica

Prog: nach Abheilung oft Rezidivfreiheit, teils aber Übergang in chronische Form bei ca. 50% der Fälle berichtet

- Psoriasis palmoplantaris

Lok: Befall von Handteller und Fußsohlen, die sonst eher selten betroffen sind 7 6

DD: dyshidrosiformes oder atopisches Hand- und Fußekzem, Tinea, Lichen ruber planus, palmoplantare Porokeratose, Acrokeratosis Bazex

- Psoriasis intertriginosa

Engl: flexural psoriasis

KL: Befall der Intertrigines mit weitgehendem Fehlen der typischen Schuppung, aber scharfer Begrenzung des erythrodermatischen Areals 2

DD: von intertriginösen Hautveränderungen:

- Psoriasis-Intertrigo

Bef: Herde ohne die typische silbrig-weiße Schuppung, aber scharf begrenzt

- Erythrasma

Bef: Herde scharf begrenzt, breiten sich langsam aus

- Candida-Intertrigo

Bef: Herde mazeriert, Randpusteln

- Tinea

Bef: Herde stärker infiltriert, ausgeprägte Randbetonung

- Psoriasis inversa

Def: übergeordnete Bezeichnung für eine nicht streckseitenbetonte Psoriasis, also insbes. Psoriasis palmoplantaris sive intertriginosa

- blaschkolineare Psoriasis

Vork: sehr selten

DD: ILVEN

Lit:  

- follikuläre Psoriasis vulgaris

Vork: selten

Verl: - chronisch-stationär

- eruptiv-exanthematisch

- Misch- bzw. Übergangsformen

KL: - erythematosquamöse, scharf und unregelmäßig begrenzte, rundliche bis bogige Grundeffloreszenz (Papeln oder Plaques können konfluieren) mit Auslösung von verschiedenen Phänomen nach Kratzen mit dem Holzspatel

Bef: - Kerzenfleckphänomen

Bef: wachsfleckartiger Untergrund nach Abkratzen der obersten Schuppung

- Phänomen des letzten Häutchens

Bef: blattartiges Häutchen nach Kratzen bis zur letzten Epidermisschicht

- Tautropfenphänomen = Auspitz-Zeichen

Bef: punktförmige Blutaustritte aus erweiterten Kapillaren des Stratum papillare

CV: auch bei anderen Dermatosen

So: Woronoff-Ring

Bef: haloartige Hypopigmentierung in Umgebung regressiver Plaques

Ät: Psoriasis beinhaltet eine HLA-Klasse I-beschränkte Autoimmunantwort von CD8-positiven T-Zellen gegen Melanozyten in der Epidermis. Die pathogenen CD8+ T-Zellen sind nicht zytotoxisch, sondern zeichnen sich durch die Produktion von Interleukin-17, Interleukin-22 und TNF-alpha aus. Interleukin-17 und TNF-alpha wirken synergistisch auf Melanozyten, indem sie die Proliferation erhöhen und gleichzeitig die Melanogenese hemmen. Dies reduziert den zellulären Melaningehalt trotz einer erhöhten Anzahl von Melanozyten in psoriatischen Läsionen. Infolgedessen hinterlässt während der Heilung der vorherige Einfluss von Interleukin-17 und TNF-alpha trotz der erhöhten Melanozytendichte eine hypopigmentierte Zone am Rand regressiver Psoriasis-Läsionen.

Lit: Acta Derm Venereol. 2020 Jan 30;100(3):adv00031. http://doi.org/10.2340/00015555-3385

- Nagelveränderungen 11

Vork: bei über 40% aller Psoriatiker, bei Pat. mit Psoriasis-Arthritis in bis zu 80% d. F., Lebenszeit-Inzidenz von ebenfalls ca. 80%, in 5% d. F. als alleinige Manifestationsform der Psoriasis

Bed: Marker für schwereren Krankheitsverlauf der Psoriasis insgesamt

Kopl: Prädilektionsstelle für zusätzlichen Pilzbefall

Gen: Assozation zu HLA-CW*0602

Bef: - Ölfleck 2

Bef: gelbliche Nagelverfärbung, meist vom freien Nagelrand ausgehend

Pg: parakeratotische Veränderungen im Bereich des Nagelbetts

Bed: spezifisches Psoriasisstigma

- Tüpfelnägel 2

Engl: pitting of the nails

Pg: fokale kurzzeitige hyperproliferative Reize der proximalen Nagelmatrix

Bef: 1-2 mm große Grübchen/Eindellungen der Nagelplatte

Pg: Befall der ventralen Nagelmatrix mit punktförmiger Ausbildung einer abbröckelnden Parakeratose

Bed: unspezifisches Psoriasisstigma (fakultativ auch bei Lichen ruber oder Hand-/Fußekzem vorkommend)

Note: - Psoriasiforme Nagelveränderungen können auch ekzematös bedingt sein, wenn die Haut des betreffenden Fingers ebenfalls ekzematös verändert ist.

- Tüpfelnägel kommen neben Psoriasis beim Ekzem und bei der Alopecia areata vor.

- subunguale Hyperkeratosen

Def: groblamellöse Hornmassen unterhalb der Nagelplatte

Pg: Psoriasis des Nagelbettes (Hyponychium)

Prog: oft zur Onychodystrophie führend

- Onychodystrophie

Bef: "Krümelnägel"

Bed: unspezifisch

CV: zur DD Pilzkultur vom Nagelmaterial anlegen

Hi: 3

Merk: Für einen Befall der Nagelmatrix sprechen Tüpfelnägel, Leukonychie, Lunulaerythem und Onychodystrophie; für einen Befall des Nagelbetts sprechen Ölflecken, subunguale Hyperkeratosen, Onycholysen, Splitterhämorrhagien.

Web: NAPPA-Score (Nail Assessment in Psoriasis and Psoriatic Arthritis): http://www.nappa-online.com

- Gelenkveränderungen

Syn: Arthritis psoriatica, Psoriasis arthropathica

Vork: 8% d. F.

Etlg: - asymmetrische periphere Arthropathie der Finger- und Zehengelenke

KL: - häufig vom Strahltyp

- Schwellung, Schmerz, Ankylose, gelegentlich auch mutilierend

Rö: Röntgen der Hände:

Bef: Vogelschwingenphänomen der Gelenkflächen

Def: nach außen gebogene Basis meist der distalen Phalanx und zugespitzter Kopf der mittleren Phalanx; Kopf und Basis sind oft gegeneinander verschoben

Engl: "Pencil-in-cup-deformity"

DD: Gicht

Bef: hier aber i. d. R. keine zueinander versetzten Gelenkflächen

Lok: Basis der ersten Großzehengrundphalanx und Kopf des Os metacarpale

So: Daktylitis psoriatica ("Wurstfinger") = Befall aller Gelenke eines Fingers

DD: - rheumatoide Arthritis

Bef: symmetrischer Befall der Fingergrund- und Mittelgelenke (nicht: Endgelenke)

Verl: zentripetales Fortschreiten

- Polyarthrose der Fingergelenke

Syn: Heberden-Bouchard-Rhizarthrose

Lok: Fingerend-, Fingermittel-, Daumensattelgelenk

Bef: Knötchen

- Spondylarthritis bei HLA-B27-positiven Psoriatikern

Vork: auch bei M. Bechterew, M. Reiter, Yersinienarthritis, Crohn/Kolitis

Note: bei Gelenkveränderungen oder -schmerzen: Röntgen + HLA-B27-Bestimmung

- rezidivierende Mono- und Oligoarthritis

Lok: symmetrischer Befall der Iliosakralgelenke

Vork: rel. häufig

DD: M. Reiter

Bef: asymmetrischer Befall

- pustulöse Arthroosteitis

Def: Nosologie ist unklar

Hyp: Sonderform der Psoriasis ohne typische Hautveränderungen

KL: palmoplantare Pusteln und Gelenkschmerzen im Sternoklavikulargelenk

- Juckreiz

Vork: variabel

KL: meist eher gering ausgeprägt

- Schleimhautveränderungen

Bef: insbes. Lingua geographica und Lingua fissurata sind stark mit Psoriasis assoziiert, aber nicht pathognomonisch

Lit: Minerva Stomatol. 2018 Feb;67(1):12-19. http://doi.org/10.23736/S0026-4970.17.04066-3

Hi: Eine Indikation zur Probeentnahme besteht nur im Zweifelsfall   3

Urs: Köbner-Phänomen, meist klinische Eindeutigkeit für die Diagnosestellung

Bef: - Hyperkeratose

Def: Verbreiterung des Stratum corneum

- fokale Parakeratose

Def: stellenweise Zellkerne im Stratum corneum vorhanden

- z. T. Hypogranulose oder Fehlen des Stratum granulosum unter parakeratotischen Abschnitten

- Akanthose mit kolbig aufgetriebenen Reteleisten (d. h. sie sind unten dicker als oben)

- vermehrt Mitosen

- vereinzelt nekrotische Keratinozyten in den oberen epidermalen Schichten

Lit: Am J Dermatopathol. 2019 Apr 29. http://doi.org/10.1097/DAD.0000000000001444

- Exozytose von Neutrophilen und Lymphozyten

Note: - Neutrophile treten im Gegensatz zu T-Zellen unter physiologischen Bedingungen normalerweise nicht in die Haut ein.

- Aufgrund der Eigenproduktion von Chemotaxinen neigen Neutrophile zur fokalen Aggregation.

- Munro-Mikroabszesse

Histr: William John Munro (1863-1908), Arzt in Syndney

Err: keine (sterile Pusteln)

Lok: von suprabasal bis charakteristischerweise ins Stratum corneum reichend 2

Vork: insbes. bei Psoriasis pustulosa

- spongiforme Kogoj-Pusteln

Histr: Franjo Kogoj (1894-1983), Dermatologe in Zagreb

Vork: insbes. bei Psoriasis pustulosa

Lok: subkorneal im Stratum spinosum

PPh: Neutrophile zerstören Kerne und Zytoplasma von Keratinozyten, deren Zellwände jedoch erhalten bleiben und ein schwammähnliches Netzwerk hinterlassen

- Papillomatose

Def: Proliferation des Stratum papillare mit Wellung der Epidermis

Bef: "feuernde Papillen": über den Papillenspitzen ist die Epidermis verschmälert (Auspitz-Phänomen), aber insgesamt verbreitert (Akanthose)

- Papillarödem mit dilatierten, geknäuelten und meist prall mit Erythrozyten gefüllten Kapillaren im Stratum papillare

Folg: Auspitz-Phänomen

ALM: regelmäßiges rotes Punktmuster als Zeichen der Gefäßdilatation in den Papillenspitzen 3

- perivaskuläres Rundzellinfiltrat um den oberen dermalen Plexus

CV: keine Spongiose

Lab: - ASL-Titer

- CRP

Bed: (potentieller) Marker der Krankheitsschwere und des kardiovaskulären Risikos

Lit: Indian Dermatol Online J. 2015 Sep-Oct;6(5):322-5

- Cholesterin, Triglyceride, HBA1c

- Serum-Neopterin

Bed: (experimenteller) Marker für die Krankheitsaktivität (Marker für zellvermittelte Immunität)

Meth: RIA

- Leptin-Spiegel im Serum erhöht

Lit: Clin Exp Dermatol. 2013 Jul;38(5):478-83. http://doi.org/10.1111/ced.12171 (China)

PT: MA

- Adiponectin-Spiegel im Serum erniedrigt

Lit: Clin Exp Dermatol. 2014 Jan;39(1):19-24. http://doi.org/10.1111/ced.12250 (USA)

- Squamous cell carcinoma antigen (SCCA)

Bed: (experimenteller) Marker für die Krankheitsaktivität

Lit: Br J Dermatol. 2016 Jan 29. http://doi.org/10.1111/bjd.14426 (Japan)

- C3 erhöht

Bed: Marker für kardiovaskuläres Risiko

Lit: Arch Dermatol Res. 2014 May 22. [Epub ahead of print] (Portugal)

- IL-36γ (IL-1F9)

Bed: spezifischer Aktivitätsmarker (experimentell)

Lit: J Invest Dermatol. 2014 Dec 19. http://doi.org/10.1038/jid.2014.532

- MicroRNA-1266 (miR-1266)

Bed: Aktivitätsmarker (experimentell)

Lit: Int J Dermatol. 2016 Jul 1. http://doi.org/10.1111/ijd.13102 (Ägypten)

Ass: - Adipositas (bzw. metabolisches Syndrom)

Lab: Vitamin D erniedrigt, Cathelicidin (LL-37) erhöht

Lit: Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2013 Jul-Aug;79(4):492-6. http://doi.org/10.4103/0378-6323.113077

- arterielle Hypertonie

- Diabetes mellitus

- Dyslipidämie

- Atherosklerose / Arteriosklerose

Hyp: Sind der psoriatische und artherosklerotische Plaque ggf. 2 Seiten einer Medaille?

Note: Das kardiovaskuläre Risiko (insbesondere für Apoplex und Myokardinfarkt) scheint nur bei schweren Verlaufsformen der Psoriasis deutlich erhöht.

Lit: J Invest Dermatol. 2013 Mar 25. http://doi.org/10.1038/jid.2013.149. [Epub ahead of print]

PT: MA

Lab: Erhöhung von Anti-HDL-Antikörpern, Anti-Apolipoprotein-A-I- und Anti-Apolipoprotein-E-Antikörpern

Lit: Arch Dermatol Res. 2019 Oct 14. http://doi.org/10.1007/s00403-019-01986-x

Hyp: Potenzial als Biomarker für Atherosklerose-Risikio

- chronische Tonsillitiden

- Periodontitis

- chronisch entzündliche Darmerkrankungen

- Zöliakie

Lit: J Am Acad Dermatol. 2019 Dec 3. pii: S0190-9622(19)33131-7. http://doi.org/10.1016/j.jaad.2019.11.039

PT: MA / SR

- Depression und Angststörungen

- Epilepsie

Urs: unklar

- Leberzirrhose

Lit: Acta Derm Venereol. 2015 Jun 10. http://doi.org/10.2340/00015555-2161

Erg: Ältere Pat. mit Psoriasis sind doppelt so häufig von einer fortgeschrittenen Leberzirrhose betroffen, unabhängig von gewöhnlichen Risikofaktoren.

- Autoimmun-Hepatitis

Lit: J Invest Dermatol. 2016 Jul;136(7):1515-7 (Dänemark)

- leicht erhöhtes Malignomrisiko bei mehr als 10jährigem Krankheitsverlauf für Plattenepithelkarzinome

Bsp: Ösophagus, Leber, Lunge, Harnblase, Haut

- unklare Beeinflussung des Melanomrisikos

Lit: - J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Jan 27. http://doi.org/10.1111/jdv.12949 (USA)

Erg: Melanomrisiko erhöht

- Eur J Dermatol. 2015 Apr 1;25(2):133-7 (Italien)

Erg: Melanomrisiko erniedrigt

- rekurrente Uveitis

Vork: selten, insbes. bei Psoriasis-Arthritis oder Psoriasis pustulosa

- Dupuytren`sche Kontraktur

Vork: insbes. bei Psoriasis palmoplantaris

Lit: Clin Exp Dermatol. 2014 Sep 5. http://doi.org/10.1111/ced.12424 (USA)

- Asthma bronchiale

Lit: Br J Dermatol. 2014 Nov 10. http://doi.org/10.1111/bjd.13518 (Taiwan)

- Restless legs-Syndrom

Lit: Eur J Dermatol. 2015 Mar 17. [Epub ahead of print] (Tübingen)

- plötzlicher sensorineuraler Hörverlust

Lit: Am J Clin Dermatol. 2015 Jun;16(3):213-20 (Taiwan)

- Arrhythmie

Lit: J Am Acad Dermatol. 2015 Sep;73(3):429-38 (Taiwan)

- Aortenaneurysma

Lit: J Am Acad Dermatol. 2016 Jul 26. pii: S0190-9622(16)30328-0 (Taiwan)

- Helicobacter pylori-Infektion

Lit: Medicina (Kaunas). 2019 Sep 26;55(10). pii: E645. http://doi.org/10.3390/medicina55100645 (China)

PT: SR / MA

- autoimmunologischer Pemphigus

Lit: Acta Derm Venereol. 2020 Jul 31. http://doi.org/10.2340/00015555-3607

Erg: Patienten mit Psoriasis entwickelten mehr als dreimal so häufig Pemphigus als gematchte Kontrollpatienten.

Th: - Lokaltherapie

So: Nagelpsoriasis / Nagelbefall / Nageldystrophie

- Glukokortikoide

Appl: ggf. als Injektion im Bereich der Nagelmatrix

Co: Vitamin D-Analoga

- 5-Fluorouracil

- Tazaroten

- Hydroxypropylchitosan-haltiger Nagellack

OTC: Sililevo® Nagellack (Fa. Taurus Pharma GmbH)

Lit: Clin Cosmet Investig Dermatol. 2014 May 27;7:185-90 (Italien und Schweiz)

PT: RCT

- Urea

OTC: Onypso® Nagellack (Fa. Pierre Fabre Dermo-Kosmetik GmbH)

Dos: 15%

Stoff: - Salicylsäure

Histr: lat. salix = Weide; die Wirkung von Salicylsäure aus Weidenrinden war bereits zur Römerzeit bekannt

Syn: o-Hydroxybenzoesäure

OTC: - Psorimed®-Lösung (10%)

Ind: Psoriasis capitis, Tinea amiantacea

- Squamasol® Gel/Lösung (10%)

Rp: - Salicylvaseline 3%/5%

Ind: Körperherde

- Acid. salicylici 3-5% in Lygal®-Salbengrundlage

Ind: Psoriasis capitis

- Salicylsäure-Öl 2%, 5% oder 10% NRF 11.44

S: 1-3x/Tag für die Kopfhaut

Ind: Psoriasis capitis

- Salicylsäure Haarspiritus, fettend 1-5% NRF 11.45

S: 1-3x/Tag für die Kopfhaut

Ind: Psoriasis capitis

Wirk: keratolytisch, mikrobizid, penetrationsverstärkend, mild antiinflammatorisch, als Antioxidans in Salbenzubereitungen stabilisierend

Dos: 2-5%, palmoplantar bis max. 20% (für sehr kleine Flächen bis max. 60%)

Co: - Dithranol (s. unten)

- Prednisolon

Phar: Bitte registrieren / anmelden

- Betamethason

Phar: Bitte registrieren / anmelden

- Clobetasol und Teer

Rp: Clobetasolpropionat 0,05, Acid. salicyl. 3,0, Pix lithantracis 10,0 in Vaselinum alb. ad 100,0

Appl: 1x/Tag für max. 3 Wochen

Altn: - harnstoffhaltige Keratolytika

OTC: - Iso-Urea MD Baume Psoriasis® (Fa. La Roche-Posay)

Inh: Urea (10%), A.P.F. (Activating Proteases Factor, 0,2%), Procerad® (1%), Karité Butter (10%), Glycerin (7%)

Wirk: keratolytisch, barrierestabilisierend, hydratisierend

- Avène Akérat® 10 oder 30 (Fa. Pierre Fabre Dermo-Kosmetik GmbH)

- Dermasence Adtop plus® 40 (P&M Cosmetics GmbH & Co. KG)

- Dimeticon

OTC: Loyon® (Fa. Pohl-Boskamp)

Co: Cetiol® CC

Eig: physikalisches Wirkprinzip, ohne Konservierungsmittel, ohne Farb- oder Duftstoffe, geruchsneutral, kein Hautbrennen

- Glykolsäure 10% als Lotion in Kombination mit Betamethason 0,1%

- 20% alpha-Hydroxysäure / Polyhydroxysäuren

Lit: J Drugs Dermatol. 2013 Aug 1;12(8):855-9

Erg: schnelleres Ansprechen und weniger toxisch als Salicylsäure

NW: - Hautirritation

- perkutane Resorption mit möglicher Salicylat-Intoxikation und Innenohrschädigung (ab 30 mg/dl)

WW: - erhöhte Toxizität von Methotrexat

- erhöhte Wirkung von Sulfonylharnstoffen mit Gefahr der Hypoglykämie

- Dithranol

Syn: Dihydroxyanthron (Anthralin-Radikal), Cignolin

Def: Tribenzen synthetisiert analog zum Chrysarobin aus dem Mark des Araroba-Baumes

Histr: Synthese durch den Chemiker Paul Galewsky und Anwendung durch seinen Bruder, den Hautarzt Eugen Galewsky aus Dresden, im Jahre 1916

Wirk: verschiedene zelluläre und subzelluläre antipsoriatische Effekte

Bsp: Proliferationshemmung, Apoptoseinduktion, Aktivierung des Transkriptionsfaktors NF-kappa B, Hemmung der Lipoxygenase

Eig: - leicht oxidierend, deshalb oft in Salben mit Salicylsäure kombiniert

- renale Elimination von Danthrol (oxidierter Metabolit)

NW: - bräunliche Verfärbung von Haut, Haaren und Kontaktgegenständen, insbes. Wäsche und kunststoffhaltigen Badeamaturen

Note: - sofortiges Händewaschen nach Applikation

- Remission der Hautverfärbungen spätestens 2-3 Wochen nach Absetzen

- Hautreizung ("Dithranol-Dermatitis")

KI: hochentzündliche psoriatische Hautveränderungen, pustulöse oder erythroderme Psoriasis

Pos: - rel. lange Remissionsphasen

- keine systemischen NW

Bed: Basis-Antipsoriatikum, GS für die voll- bzw. teilstationäre Behandlung

Etlg: - Langzeittherapie

Rp: - Dithranol-Salbe 0,05-, 0,1-, 0,25-, 0,5-, 1- oder 2% (max. 3-5%) mit/ohne Salicylsäure 2% NRF 11.51

Inh: Dithranol in o.g. Konzentration, Salicylsäure 2%, Paraffin. subliquid. 2% in Vaselin. alb.

Appl: 1x/Tag mit relativer Ausnahme des Gesichts und der Intertrigines

Altn: Dithranol 0,1-2,0, Urea pura 5,0 in Eucerinum anhydricum ad 100,0

- Weiche Dithranol-Zinkpaste 0,05-, 0,1-, 0,25-, 0,5-, 1- oder 2% NRF 11.56

Inh: Dithranol in o.g. Konzentration, Salicylsäure 0,5%, Zinkoxid 30% in hydrophobem Basisgel DAC

Appl: 1x/Tag für die Intertrigines und bei Balanitis psoriatica

- Minutentherapie

Engl: Short-contact dithranol

- Ingram-Schema (nach Teer + UVA)

Bed: historisch

Co: auch mit UVB möglich

Lit: Br J Dermatol 2003; 149: 1259-65

PT: RCT

Erg: Minutentherapie 3x/Woche ist vergleichbar mit 5x/Tag bei gleichzeitiger UVB-Therapie 5x/Woche.

- Glukokortikoide

Ind: bes. bei Psoriasis capitis

Pos: - einfache Handhabung

- weniger Glukokortikoid-NW an der Kopfhaut

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Co: Hydrokolloid-Wundverbände

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 1997; 9: 50-3

PT: RCT

Mat: Betamethason 17-valerat oder Clobetasolpropionat unter Contreet®

Appl: für 3 Wochen, Wechsel 1x/Woche

So: Dexamethason-Iontophorese bei Nagel-Psoriasis

Lit: Australas J Dermatol. 2013 Feb 21. [Epub ahead of print]

- topische Calcineurin-Inhibitoren

Ind: besonders geeignet bei Befall von Gesicht und Intertrigines

Stoff: - Tacrolimus

Dos: 0,03-0,1%

Ind: auch für Psoriasisnägel unter Okklusion

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 (epub ahead of print)

- Pimecrolimus 1%

Appl: Wirksamkeitsnachweis auch ohne Okklusion, aber mit Penetrationsverstärker

Co: Urea 10%

Lit: Acta Derm Venereol 2003; 83: 351-3

EbM: RCT

- Teersalben

Wirk: antiinflammatorisch, antiproliferativ, antipruriginös

Dos: 0,5-20% in verschiedenen Grundlagen (auch Lösungen)

Ind: insbes. bei Juckreiz oder Psoriasis guttata

Stoff: Liquor carbonis detergens (LCD)

Rp: LCD 5%/10%/20% Creme NRF 11.86

Wirk: Zielstruktur ist der Aryl-Hydrocarbon-Rezeptor

Lit: Hautarzt. 2019 Nov 14. http://doi.org/10.1007/s00105-019-04503-3

NW: toxische Wirkung bei starker perkutaner Resorption, Lichtsensibilisierung, Hautirritation, teerartiger Geruch, Teerakne und -follikulitis

Lit: Am J Clin Dermatol. 2010;11(4):275-83; Cutis. 2010 Apr;85(4):214-20

PT: RCT

Stoff: LCD 15% als destillierte Lösung mit kosmetischen Vorteilen

Erg: wirksamer als Calcipotriol nach 12-wöchiger Anwendung

- Vitamin-D3-Analoga

Stoff: - Calcipotriol

Phar: Bitte registrieren / anmelden

NW: Risiko einer Hyperkalzämie

Appl: - max. 30% der Körperoberfläche

- ggf. auch unter Okklusion

- bei Kombination mit UV-Bestrahlung erst 2 Stunden nach dieser, da die Substanz sonst inaktiviert wird

CV: Die Inaktivierung von Calcipotriol durch UV-Licht wurde in einer RCT-Studie verneint.

Lit: Photodermatol Photoimmunol Photomed 2008; 24: 16-18

Wirk: frühestens nach 2 Wochen, max. Wirkung meist erst nach 6-8 Wochen

Note: klinisches Ansprechen assoziiert mit Vitamin D-Rezeptor-Polymorphismens (VDR)

Lit: J Dermatol Sci. 2015 Jul 7. pii: S0923-1811(15)30019-0 (China)

Co: Betamethasondipropionat 0,5 mg/g

Note: In diversen Studien konnte gezeigt werden, dass die (synergistische) Effektivität des Kombinationsproduktes größer ist als die Wirkung nach sequentieller Applikation der Einzelwirkstoffe.

Phar: Bitte registrieren / anmelden

- Nicotinamid

Lit: J Am Acad Dermatol. 2010 Nov;63(5):775-81

PT: RCT

Dos: 1,4%

- Tacalcitol

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Pos: gute Verträglichkeit bei Anwendung im Gesicht

Appl: max. 10% der Körperoberfläche

Note: 10 g/Tag mit einer Konzentration von 2 Mikrogramm/g sind sicher

Altn: Calcitriol

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Def: natürliches Vit.D3

- Tazaroten

Def: topisches Retinoid

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Eig: rezeptorselektives Retinoid mit Bindung an zwei Retinsäure-Rezeptoren (RARs), nämlich RAR-beta und RAR-gamma

Ind: - chronisch stationäre Plaques (bis 10% der KOF)

- auch für die Nagelbehandlung geeignet

Lit: Cutis 2001; 68: 355-8

KI: SS und Stillzeit

Appl: ggf. auch als "Short-contact-Therapie"

Lit: Dermatology 2003; 206: 347-8

Co: vorteilhaft mit UV und topischen Glukokortikoiden

EbM: RCT

- Aloe vera

Appl: topisch

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010 Feb;24(2):168-72

PT: RCT

Erg: ähnliche bis bessere Effektivität im Vergleich zu 0,1% Triamcinolonacetonid

- Eosin

Lit: Clin Exp Dermatol 2009; 34: 304-8

PT: RCT

- Crisaborol 2%

Lit: J Am Acad Dermatol. 2019 Jul 3. pii: S0190-9622(19)32287-X. http://doi.org/10.1016/j.jaad.2019.06.1288

Ind: intertriginöse, anogenitale und faciale Psoriasis

- 5-Fluorouracil

Ind: dystrophische psoriatische Fingernägel

Appl: topisch als 1%-Lösung

- Methotrexat (MTX)

Bed: experimentell

Lit: - J Cutan Med Surg 2001; 5: 299-302

Appl: 2x/Tag

Dos: MTX 0,25% in hydrophilem Gel (Hydroxyethylcellulose 1%)

- Int J Dermatol 2001; 40: 464-7

Appl: 1x/Tag

Dos: MTX 1% in hydrophilem Gel

So: Matrix-Injektionen bei Nagelbefall

Lit:  

- Botulinumtoxin A

Lit: J Drugs Dermatol. 2014 Nov;13(11):1407-8

- systemische Therapie

Ind: bei moderater bis schwerer Psoriasis (10er-Regel: PASI > 10 oder DLQI > 10 oder BSA > 10)

Allg: Jede Handfläche entspricht von der gesamten Körperoberfläche (total Body Surface Area = BSA) 0,8% bei Männern, 0,7% bei Frauen und 0,94% bei Kindern.

Note: In Studien wurden eine stärkere Einschränkung der Lebensqualität bei Psoriatikern gemessen im Vergleich zu vielen anderen Erkrankungen wie KHK, Krebs oder Diabetes mellitus.

Verl: - Behandlungsziel in der Induktionsphase (16-24 Wochen): PASI-Reduktion von mind. 50% und DLQI von höchstens 5 ; Behandlungsziel in der Langzeittherapie / Erhaltungstherapie: PASI-Reduktion von mind. 75% und DLQI von höchstens 5

Note: Idealerweise sollte die PASI-Reduktion langfristig mindestens 90% bzw. der PASI-Wert eine Höhe von max. 2 erreichen, während der DLQI-Wert 0 oder 1 erzielen sollte.

- Behandlungsstopp möglichst erst nach mind. 1 jährigem Ansprechen auf Systemtherapie bei guter Lebensqualität erwägen.

Wirk: - Wirkstärke als PASI 75-Ansprechen nach 8-16 Wochen: Infliximab > (Adalimumab = Ustekinumab) > Etanercept > (CyA = MTX = Fumarsäure)

Lit: Br J Dermatol. 2013 Oct 16. http://doi.org/10.1111/bjd.12663 (Dresden)

PT: MA

- Wirkstärke als PASI 75- oder PASI 50-Ansprechen am Ende der Induktionsphase nach 24 Wochen unter Zulassungsbedingungen: Ustekinumab > Infliximab > Adalimumab > Etanercept

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 Aug 19. http://doi.org/10.1111/jdv.12238 (Spanien)

PT: SR / MA

- Zeit bis zum Wirkungseintritt (onset of action): Infliximab 3,5 Wochen, Ustekinumab 4,6 Wochen (Hochdosis) oder 5,1 Wochen (Niedrigdosis), Adalimumab 4,6 Wochen, Etanercept 6,6 Wochen (Hochdosis) oder 9,5 Wochen (Niedrigdosis), Cyclosporin A 6 Wochen, Methotrexat 3,2 Wochen (Hochdosis) oder 9,9 Wochen (Niedrigdosis), fehlende Datenlage für Fumarsäure und Retinoide

Lit: J Invest Dermatol. 2013 Aug;133(8):1963-70. http://doi.org/10.1038/jid.2013.78 (Berlin)

PT: SR

Etlg: - Glukokortikoide

Bed: Die systemische Therapie der Psoriasis mit Glukokortikoiden ist weitgehend obsolet (wegen fast unvermeidbarer Rebound-Phänomene) und häufig nur noch bei hochakuter und therapieresistenter Exazerbation indiziert. Teilweise werden aber günstige Effekte bei gepulster Gabe beschrieben.

Lit: J Dermatolog Treat 2007; 18: 291-4

PT: RCT

Erg: schnelleres Ansprechen und längere Remissionszeiten bei kombinierter gepulster Gabe von Methotrexat-Betamethason im Vergleich zur MTX-Monotherapie

Dos: Betamethason 3 mg/Woche p. o.

- Antibiotika

Ind: insbes. bei V. a. infektassoziierte Manifestation mit bakteriellem Fokus

Bsp: - Roxithromycin

Wirk: antibiotisch und immunmodulatorisch

Lit: - Eur J Dermatol 2001; 11: 410-5

Erg: reduzierte Expression von CLA als Skin-Homing-Faktor von CD8-positiven Lymphozyten.

- J Dermatol 2000; 27: 508-12

Dos: 2x150 mg/Tag

- Azithromycin

Lit: Eur J Dermatol. 2010 May-Jun;20(3):329-33

PT: RCT

Dos: 500 mg/Tag für 4 Tage, dann 10 Tage Pause (für 48 Wochen, d. h. 24 Zyklen)

- Fumarsäure

EbM: RCT

Lit: J Am Acad Dermatol 1994; 30: 977-81

Co: - ggf. mit MTX

- ggf. mit Cyclosporin A (CyA) in der Induktionsphase

Lit: J Dermatolog Treat. 2015 Dec 10:1-2 (Niederlande)

Erg: schnellere Besserung, höhere Compliance

Lit: Br J Dermatol. 2011 Apr;164(4):855-61

PT: RCT

Bed: ähnlich wirksam wie MTX bei chronischer Plaque-Psoriasis

- Retinoide

Def: Vit.-A-Derivate

Stoff: - Acitretin

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Ind: insbes. bei Psoriasis pustulosa oder Psoriasis erythrodermatica

Bed: hier häufig Therapie der Wahl

Appl: meist in Kombination, z. B. mit Dithranol, Calcipotriol, UVB oder PUVA

Vor: für Frauen im gebärfähigen Alter: 2 negative SS-Tests (Serum oder Urin) vor der Ersteinnahme, monatliche SS-Tests während der Einnahme und vor Neuverschreibung, gleichzeitige Anwendung von mind. 2 effektiven Kontrazeptionsmethoden mind. 1 Monat vor Therapiestart, während der Therapie und für mind. 3 Jahre nach Absetzen der Medikation

KI: - Frauen im gebärfähigen Alter (bzw. mit Kinderwunsch innerhalb von 2 Jahren) wegen Teratogenität

- gleichzeitige Einnahme von Tetrazyklinen

- Alkoholkonsum

Note: Acitretin braucht normalerweise 2 Monate, um aus dem Körper eliminiert zu werden; Alkoholkonsum fördert jedoch die Bildung des Metaboliten Etretinat, der eine HWZ von 168 Tagen aufweist. Deshalb sollten Frauen auch bis mind. 2 Monate nach Absetzen des Medikaments keinen Alkohol konsumieren.

- schwere Leber- und Nierenerkrankungen und Fettstoffwechselstörungen

NW: mukokutane Xerosis, Cheilitis, Blepharitis, Haarausfall, Pruritus, Skeletthyperostose, Spondylose, Osteoporose

Note: Sklettabnormalitäten bei Psoriasis-Patienten unter Retinoidtherapie sollen nicht gehäuft vorkommen

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 May;25 Suppl 2:28-33

Co: - MTX

CyA

- Etanercept

Lit: Br J Dermatol 2008; 158: 1345-9

Erg: Etanercept 25 mg/Woche und Acitretin 0,4 mg/kg waren vergleichbar wirksam wie Etanercept 2x25 mg/Woche.

- Adalimumab

- Hydroxyurea / Hydroxycarbamid

Lit: Br J Dermatol. 2018 Jun 21. http://doi.org/10.1111/bjd.16899

Altn: Alitretinoin

Lit: Br J Dermatol. 2012 May 21. (epub ahead of print)

Bed: experimentell

- Bexaroten

Def: RXR-selektives Retinoid

Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 51: 249-56

PT: CS (50 Pat.)

Bed: experimentell

- Methotrexat/MTX

Def: Immunsuppressivum/Zytostatikum

Ind: - schwere Psoriasis arthropathica

- Psoriasis pustulosa

- Erythrodermia psoriatica

Pos: - auch als Langzeittherapeutikum (über 10-15 Jahre) geeignet unter entsprechendem Monitoring

- kein klarer Hinweis für erhöhte Rate an Malignomen oder Infektionen bei Psoriasis-Pat.

Dos: 7,5-20 mg/Woche (meist 10-15 mg/Woche)

Appl: s.c., oral, i.v. oder i.m. (vorzugsweise s.c., da hierdurch oft wirksamer und verträglicher)

So: intraläsional low-dose bei Nagelpsoriasis

Lit: Dermatology. 2011 Feb;222(1):5-7

PT: CR

NW: - Hepatotoxizität (kumulativ)

Kopl: Leberzirrhose

Note: Leberbiopsien werden nicht (mehr) routinemäßig empfohlen und sollten nur unter bestimmten Umständen und nach Absprache mit einem Hepatologen durchgeführt werden.

- Myelosuppression

- GI-Beschwerden

- Haut- und Schleimhautveränderungen: Stomatitis, Ulzerationen, Haarausfall, Photosensibilität

- pulmonale Toxizität (selten)

Bed: - günstige Wirkungs-Nebenwirkungs-Relation

- GS nur noch bei schwerer Psoriasis arthropathica

Co: - Acitretin

Neg: additive Hepatotoxizität

- CyA

- Biologicals wie TNF-alpha-Hemmer (Infliximab, Etanercept, Adalimumab) oder Ustekinumab

Note: häufig praktizierte Kombination bei der rheumatoiden Arthritis

- Kombination mit Phototherapie ist möglich

Lit: LL DDG

Note: Indikation sollte aber zurückhaltend gestellt werden

EbM: RCT

Lit: N Engl J Med 2003; 349: 658-65

Erg: vergleichbare Wirksamkeit von MTX und Cyclosporin A

- Cyclosporin A

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Def: reines Immunsuppressivum, da nicht knochenmarksdepressiv

Wirk: - insbes. Erniedrigung von IL-2 durch T-Zell-Hemmung

- max. Wirkung nach 5-12 Wochen

Dos: 2,5-5 mg/kg/Tag

NW: Nierenfunktionsstörungen, GI-Beschwerden, arterielle Hypertonie, Tremor, Hyperlipidämie, Hypertrichose, Gingivahyperplasie, erhöhtes Malignomrisiko (insbes. bei Pat. mit vorangegangener Phototherapie, z. B. > 200 PUVA-Behandlungen)

Ind: - wegen der potentiellen NW insbes. für den zeitweiligen Einsatz (als Induktionstherapie) über mehrere Zyklen von 3-6 Monaten oder als Dauertherapie für max. 2 Jahre (und nur in Ausnahmefällen unter strengem Monitoring länger)

- bei schwerem Befall in Einzelfällen auch im Kindesalter vertretbar

Lit: J Dermatolog Treat 2003; 14: 113-8

Dos: bis 3,5 mg/kg/Tag

Note: klinisches und laborchemisches Patientenmonitoring über die vom Hersteller zur Verfügung gestellten Dokumentationsbögen

Co: - Acitretin

Neg: additives Risiko für Hyperlipidämie

- MTX

- Mycophenolat mofetil

Ind: Gefahr der Nephrotoxizität bei Dosissteigerung von CyA

Lit: Clin Exp Dermatol 2001; 26: 480-3

PT: CS (9 Pat.)

Bed: CyA soll MMF aber in der Wirkung (nach 12 Wochen) überlegen sein.

Lit: Dermatology. 2009;219(2):126-32

PT: RCT

- TNF-alpha-Antagonisten

Lit: Dermatol Ther. 2015 Jan 30. http://doi.org/10.1111/dth.12196 (Israel)

PT: CS (10 Pat.)

- Rapamycin

Syn: Sirolimus

Def: Makrolactam-Immunsuppressivum

Wirk: Hemmung der Proteinkinase mTOR ("mammalian target of rapamycin")

Folg: Hemmung der T-Zell-Aktivierung

Note: über andere Mechanismen als CyA oder Tacrolimus, d. h. keine Hemmung der Calcineurin-Aktivität

Pos: erniedrigte Nephrotoxizität von CyA

Neg: Bericht über teils schwerwiegende NW wie z. B. Capillary-leak-Syndrom

Lit: Br J Dermatol 2001; 145: 438-45

PT: RCT

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Dos: 3 mg/qm/Tag

Note: CyA in subtherapeutischer Dosis von 1,25 mg/kg/Tag

- attenuierte Varicella-Lebendvakzine

Lit: Eur J Dermatol. 2014 Aug 14. [Epub ahead of print] (Ägypten)

PT: RCT (schwere Psoriasis mit 2,5 mg/kg CyA)

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Wirk: mutmaßlicher Einfluss auf die Th17/Treg-Balance

CV: keine gleichzeitige Phototherapie

- Mycophenolat mofetil

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Note: Eine 2% Creme mit Mycophenolat mofetil und Mycophenolsäure befindet sich im Teststadium.

Dos: 2 g/Tag

NW: v. a. GI-Beschwerden

Pos: NW gering; klinisch bislang unbedeutende Nephro- und Hepatotoxizität

Neg: wahrscheinlich nicht ganz so effektiv wie Cyclosporin A

- Azathioprin

- Monoklonale Antikörper und Fusionsproteine ("Biologicals")

Note: Ein Substanzwechsel (Switching) innerhalb der Gruppe der Biologika ist möglich und benötigt bei fehlender Effektivität einer Substanz keine Washout-Phase, sondern kann zum planmäßigen nächsten Applikationszeitpunkt erfolgen oder etwas früher (z. B. Etanercept: nach 1 Woche, Adalimumab: nach 2 Wochen, Infliximab: nach 2-4 Wochen, Ustekinumab: nach 8-12 Wochen bzw. frühestens nach 2-4 Wochen); ein Switching aus Gründen der Sicherheit bzw. bei Nebenwirkungen erfordert dagegen ein behandlungsfreies Intervall.

Co: Relativ etabliert ist die kombinierte Gabe von MTX oder Acitretin zu einer Biologikum-Monotherapie.

EbM: RCT

Pos: - klinisch nicht signifikante Hepatotoxizität oder Nephrotoxizität

- wahrscheinlich vernachlässigbare Arzneimittelwechselwirkungen

Erkl: keine Metabolisierung über Cytochrom P450

- weniger Monitoring als bei den klassischen Systemtherapeutika

CV: Gründe für ein Stoppen der Biologika-Therapie können u. a. sein: schwere Infekte, Lymphknotenschwellungen, unbeabsichtigter Gewichtsverlust, schwere persistierende neurologische Symptome (z. B. Visusstörungen, Cephalgien, Dysästhesien, Guillain-Barré-Syndrom), Blutungs- oder Purpura-Neigung oder schwere allergische Reaktionen (Anaphylaxie, Angioödeme).

Prop: Wegen immunsuppressiver Effekte durch Biologika können jährliche Influenza-Impfungen, eine Pneumokokken-Impfung (zumindest als Einmal-Dosis) und Vakzinierungen gegen Hepatitis A und B im Vorfeld der Biologika-Therapie empfohlen werden.

Appl: Die kontinuierliche Gabe ist der intermittierenden vozuziehen.

Note: IL-22 und VEGF können als Biomarker für das therapeutische Ansprechen dienen, jedoch nicht prädiktiv.

Lit: J Dermatol. 2013 Aug 6. http://doi.org/10.1111/1346-8138.12248

Wirk: - Zytokine als Zielstruktur

Etlg: - Anti-TNF-alpha

Bed: Die kumulative Behandlung mit TNF-alpha-Inhibitoren soll mit einer Reduktion des Risikos für schwere kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert sein.

Lit: J Am Acad Dermatol. 2017 Jan;76(1):81-90 (USA)

NW: - Bislang gibt es keine gesicherten Hinweise für ein erhöhtes Infektions- oder Malignomrisiko durch diese Substanzgruppe, inbesondere bei Biologika- und MTX-naiven Patienten im frühen Krankheitsstadium

Lit: J Am Acad Dermatol. 2011 Jun;64(6):1035-50; Arthritis Rheum. 2011 Jun;63(6):1479-85

PT: RCT; MA

Aus: Herpes zoster bei Pat. mit rheumatoider Arthritis unter Anti-TNF erhöht.

Pos: keine Beeinträchtigung der männlichen Fertilität

- kutane Exantheme

Bsp: pustulöse Follikulitis, Psoriasis, Interface-Dermatitis, neutrophile ekkrine Hidradenitis, Sweet-Syndrom, Lupus erythematodes, Vaskulitis, palmoplantare Pustulose

Lit: J Cutan Pathol. 2012 May;39(5):481-92

- Sarkoidose

Lit: J Drugs Dermatol. 2012 May;11(5):609-12

- paradoxe Reaktionen

Lit: Dermatol Ther. 2020 Aug 26:e14225 (NEWSBLOG)

Vor: - insbes. Ausschluss einer latenten oder aktiven Tuberkulose

Meth: - Anamnese

- Röntgen-Thorax, ggf. CT-Thorax

- Interferon-gamma-Release-Test (IGRA)

Bsp: QuantiFERON-TB®/T-SPOT.TB®

- ggf. Tuberkulin-Hauttest

Ind: bei unbestimmbarem IGRA oder negativem IGRA, wenn Anamnese positiv für Kontakte zu Patienten mit infektiöser Lungentuberkulose und negativ für BCG-Impfung ist

Erg: - aktive Tuberkulose

Folg: Ausschluss von der Anti-TNF-alpha-Therapie

- latente Tuberkulose

Folg: chemopräventive Therapie mit Isoniazid (INH) 5 mg/kg (max. 300 mg/Tag) für 9 Monate und Beginn der Anti-TNF-alpha-Therapie frühestens 1-2 Monate nach Einleitung der Chemoprävention (ggf. erst nach Abschluss der INH-Medikation und Kontroll-Röntgen des Thorax)

- Überprüfung und ggf. Aktualisierung des Impfstatus

Allg: Für Patient (und Familienangehörige/Lebenspartner) werden die Standardimpfungen nach STIKO empfohlen.

Etlg: - Lebendimpfstoffe

CV: Lebendimpfstoffe (z. B. MMR, Varizellen, Polimyelitis oral) sind grundsätzlich rechtzeitig vor Beginn der Anti-TNF-apha-Gabe zu verabreichen; sie sind während der Medikation kontraindiziert und frühestens 3 Monate nach Beendigung der Medikation zu applizieren.

- Totimpfstoffe

- Ausschluss einer akuten oder okkulten Hepatitis B / Hepatitis C

Note: Durchgemachte Hepatitiden stellen keine Kontraindikation dar; bei chronischen Hepatitiden sollte eine antivirale Therapie der Biologikum-Gabe vorgeschaltet werden.

Note: - Non-Responder für alle TNF-alpha-Blocker sind mit Nikotinabusus und Adipositas und einem hohen PASI-Ausgangswert assoziiert.

Lit: J Dermatolog Treat. 2013 Apr 27. [Epub ahead of print]

- CARD14-Genvarianten sollen das Ansprechen auf TNF-alpha-Hemmer beeinflussen.

Lit: Br J Dermatol. 2016 Feb 8. http://doi.org/10.1111/bjd.14461 (Spanien), Br J Dermatol. 2016 Jul;175(1):17-8 (UK)

Stoff: - Infliximab

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Dos: 5 mg/kg (im Abstand von mehreren Wochen, z. B. 0, 2, 6, alle 8 Wochen), bei unzureichendem Ansprechen ggf. 5-10 mg/kg alle 6 Wochen

Appl: i.v.

NW: - Infektionsrisiko, inkl. Aktivierung einer Tbc

- grippeähnliche Symptome und GI-Symptome

Co: - Methotrexat

Wirk: insbes. zur Verhinderung einer Ak-Bildung

- Hydroxyurea

Syn: Hydroxycarbamid

Lit: J Dermatolog Treat 2003; 14: 226-8

Dos: 1 g/Tag

PT: CR

- Etanercept

Def: rekombinantes Fusionsprotein (TNFalpha-p75R/IgG1) aus 2 identischen Ketten des TNF-alpha-Rezeptors (p75-Anteile) und dem Fc-Teil von humanem IgG1

Wirk: kompetitive Hemmung der Bindung von TNF-alpha an seinen Rezeptor

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Appl: s.c.

Dos: 2x/Woche 25 mg oder 1-2x/Woche 50 mg für 12 Wochen, dann ggf. 1x/Woche für 12 Wochen, dann kontinuierlich (bei unzureichendem Ansprechen bis 2x50 mg/Woche)

Ind: - Psoriasisarthritis

- mind. mittelschwere therapieresistente Plaque-Psoriasis

- erstes Biologikum zur Behandlung der juvenilen Psoiasis ab dem 6. Lj. (Zulassung im Jahre 2011)

Co: - Acitretin oder Methotrexat

- Methotrexat

- Fumarsäure

Lit: Dermatology. 2016;232(4):407-14 (Niederlande)

PT: RCT

Pos: - keine klinisch signifikante Immunogenität

- kein erhöhtes Infektionsrisiko

Lit: JAMA Dermatol. 2015 Sep 1;151(9):961-9 (USA)

- Adalimumab

Def: monoklonaler humaner IgG1-Ak gegen lösliches und membrangebundenes TNF-alpha durch Blockade der Interaktion mit den Zelloberflächen-Rezeptoren p55 und p75

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Dos: 80 mg an Tag 0, dann 40 mg nach 1 Woche, dann 40 mg alle 2 Wochen als Erhaltungsdosis (bei unzureichendem Ansprechen ggf. 40 mg/Woche)

Amn: Herkunft, Auslandsreisen, Immunsuppression, frühere latente oder manifeste Tuberkulose, berufliche Kontakte zu Tuberkulose-Erkrankten, BCG-Impfstatus, frühere Tuberkulin-Hauttestungen oder IFN-gamma-Release-Tests (IGRA), Datum und Befund der letzten Röntgen-Thoraxaufnahme

Mon: - Vor Therapie: Röntgen-Thorax, IFN-gamma-Release-Test (QuantiFERON-TB®/T-SPOT.TB®), Ausschluss dekompensierte Herzinsuffizienz, aktive schwere Infektion, Hämatologie (Diff.-BB) und klinische Chemie (insbes. Leberwerte, Kreatinin, CRP) und Urinstatus, Hepatitis B/C-Serologie, HIV-Test, SS-Test

- Unter Therapie: in den ersten 3 Monaten monatlich Hämatologie/klinische Chemie, Urinstatus und Körpergewicht, danach alle 2 Monate Hämatologie/klinische Chemie, Urinsstatus, Körpergewicht und PASI

- Nach Therapie: sichere Kontrazeption und kein Stillen bis einschließlich 5 Monate nach Therapieende

SS: Therapieabbruch bei Eintreten einer SS unter Adalimumab-Behandlung

Note: trotz bislang fehlender Hinweise für Feto- oder Embryotoxizität; im 3. Trimenon sind die Biologika wegen Plazentagängigkeit obligat abzusetzen

KI: - absolut: vorbestehende Tuberkulose oder andere schwere Infektionen, Herzinsuffizienz NYHA-Stadium III-IV, Schwangerschaft, Stillzeit,

- relativ: schwere Lebererkrankungen, demyelinisierende neurologische Erkrankungen, Malignome (außer Basalzellkarzinom) und lymphoproliferative Erkrankungen (auch anamnestisch), Impfungen mit Lebendimpfstoffen

Note: Bei gleichzeitiger chronischer Hepatitis B oder Hepatitis C deutet sich eine sichere Anwendung von Adalimumab bei Psoriasis vulgaris an.

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Feb 1. http://doi.org/10.1111/jdv.14146

WW: Anakinra, Abatacept

NW: Auswahl:

- sehr häufig: Lokalreaktionen an der Injektionsstelle, Infekte (insbes. der oberen Atemwege)

- häufig: Bronchitis, Pneumonie, Herpes zoster, Anämie, Lymphopenie, Transaminasenerhöhung, Cephalgien, Effluvium, Exanthem, Psoriasis, Arthritis

- Certolizumab Pegol

Def: pegyliertes Anti-TNF-alpha, seit 2018 auch für die reine Plaque-Psoriasis zugelassen (neben der Psoriasis-Arthritis)

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Pos: niedrigste Interaktion mit der Schwangerschaft von allen TNF-alpha-Hemmern, weil keine transplazentare Übertragung

- Anti-IL-12/23

Stoff: Ustekinumab

Def: rekombinanter, rein humaner monoklonaler Ak mit Bindung an der gemeinsame p40-Untereinheit der Zytokine IL-12 und IL-23, wodurch die Differenzierung und Proliferation von Th1- und Th17-Zellen selektiv blockiert wird

Note: Eine zweite Substanz, Briakinumab = ABT-874, ist derzeit nicht zugelassen.

Lit: J Invest Dermatol. 2012 Feb;132(2):304-14

PT: RCT

Wirk: Ustekinumab soll auch die Expression von Psoriasis-assoziierten Genen in nicht-läsionaler Haut reduzieren, wodurch diese gegenüber exogenen Stimuli widerstandsfähiger werden soll.

Lit: Br J Dermatol. 2012 Dec 19. [Epub ahead of print]

Vor: Tine-Test und Tuberkulin-Test (oder Interferon-gamma-Release-Test, z. B. Quantiferon®) sowie Röntgen-Thorax vor Therapiebeginn erforderlich

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Dos: 45 mg (90 mg bei über 100 kg) s.c. zu den Zeitpunkten 0 und nach 4 Wochen, dann alle 12 Wochen (bei unzureichendem Ansprechen ggf. 90 mg alle 8 Wochen)

Wirk: PASI75-Response nach 12 Wochen bei ca. 66% d. F.

Note: - Zulassung zunächst nur für die Plaque-Psoriasis, auch für Kinder ab dem 12. Lebensjahr, seit 2013 auch für die Psoriasisarthritis

So: auch geeignet als Biologikum bei Psoriasis-Pat. mit multipler Sklerose (bei denen TNF-alpha-Hemmer per se kontraindiziert sind)

- klinisches Ansprechen ist mit HLACw6 assoziiert

Lit: Br J Dermatol. 2013 Mar 23. http://doi.org/10.1111/bjd.12331

- strenge Indikationsstellung und engmaschiges Monitoring der Viruslast bei Pat. mit HBV oder HCV

- klinisches Ansprechen häufig bei Non-Respondern auf TNF-alpha-Blocker

Lit: J Dermatolog Treat. 2013 Jun 20. [Epub ahead of print] (Frankreich)

PT: CS

CV: Hierzu existieren auch gegenteilige Studienergebnisse.

Lit: J Drugs Dermatol. 2015 Aug 1;14(8):893-8

- bei Low-Respondern mit 45 mg (unter 100 kg) kann eine Dosisverdopplung erwogen werden

Lit: Br J Dermatol. 2013 Sep 30. http://doi.org/10.1111/bjd.12643 (Hamburg)

Hyp: Wirkmechanismus lässt auch auf mögliche therapeutische Effekte bei der atopischen Dermatitis spekulieren

Co: - UVB 311 nm

Lit: Br J Dermatol. 2012 Jan;166(1):147-53

PT: RCT

- TNF-alpha-Hemmer

Lit: Br J Dermatol. 2015 Nov 1. http://doi.org/10.1111/bjd.14270 (Dänemark)

Pos: - Gute Langzeit-Adhärenz der Patienten

Lit: Australas J Dermatol. 2015 Mar 5. http://doi.org/10.1111/ajd.12294 (Australien), Br J Dermatol. 2016 Aug;175(2):340-7 (Niederlande)

- kein erhöhtes Infektionsrisiko

Lit: JAMA Dermatol. 2015 Sep 1;151(9):961-9 (USA)

- Positivberichte bei Psoriasis erythrodermatica

Lit: Ann Dermatol. 2016 Feb;28(1):121-2  

- Wirksamkeit bei Nagelveränderungen

Lit: Ann Dermatol. 2016 Feb;28(1):94-7  

- Eignung bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und kutanen NW auf TNF-alpha-Inhibitoren

Lit: J Dermatol. 2019 Feb 28. http://doi.org/10.1111/1346-8138.14816

NW: - Keine Hinweise für kumulative Toxizität bei bis zu vierjähriger Nachbeobachtung

Lit: J Drugs Dermatol. 2012 Mar;11(3):300-12

- Keine erhöhten Infektionsraten oder Malignomraten nach 3 Jahren

Lit: J Am Acad Dermatol. 2012 May;66(5):742-51

PT: RCT

- Keine Tbc-Aktivierungen bei mit Ustekinumab behandelten Pat. mit latenter Tbc unter INH

Lit: Br J Dermatol. 2012 (epub ahead of print)

- Anti-IL-23

Wirk: selektive Bindung an die p19-Untereinheit von IL-23

Pos: - weniger NW in der Induktionsphase im Vergleich zu IL-17-Inhibitoren

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 Aug 16. http://doi.org/10.1111/jdv.15879

- Hemmung der residenten Gedächtnis-T-Zellen (tissue-resident memory T-cells) führt mutmaßlich zu therapeutischen Langzeiteffekten und reduziertem Risiko für Komorbiditäten

Stoff: - Tildrakizumab

Def: humanisierter, monoklonaler Anti- IL-23p19 vom Typ IgG1/κ (ohne Bindung an IL-12 oder p40)

Eig: - Affinität für humanes IL-23: 297 pM

- HWZ: ca. 23 Tage

Lit: Br J Dermatol. 2015 Jun 3. http://doi.org/10.1111/bjd.13932

PT: RCT (Phase 2b)

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- Guselkumab

Eig: - Affinität für humanes IL-23: 3.3 pM

- HWZ: 15-18 Tage

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- Risankizumab

Def: selektiver humanisierter monoklonaler IgG1-Ak gegen IL-23

Eig: - Affinität für humanes IL-23: <10 pM

- HWZ: 20-28 Tage

Wirk: PASI 90-Ansprechen bei > 70% nach 16 Wochen

NW: Infektionen der oberen Atemwege sind am häufigsten.

Allg: Markteinführung in Deutschland ab dem 01.06.2019

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Lab: IFN-gamma-Release-Test (QuantiFERON-TB®/T- SPOT.TB®)

KI: aktive Tuberkulose

Dos: 150 mg (2x75 mg Fertigspritzen) s.c. zu den Zeitpunkten 0, nach 4 Wochen, dann alle 12 Wochen

CV: - Lagerung im Kühlschrank bei 2-8° C, am besten direkt über dem Gemüsefach (Frost vermeiden!), vor Injektion Spritzen 15-30 min bei Raumtemperatur lichtgeschützt liegen lassen, Injektionsabstand von mind. 3 cm zur ersten Fertigspritze

- bei Frauen im gebärfähigen Alter: Anwendung einer zuverlässigen Verhütungsmethode während der Behandlung und bis zu 21 Wochen nach der letzten Injektion

- Mirikizumab

- Anti-IL-17

Stoff: - Secukinumab

Def: humaner monoklonaler IgG1-kappa Anti-IL-17A-Ak

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Dos: 2x150 mg s.c. (nicht-läsionale Hautpartien) in den Wochen 0, 1, 2, 3, dann 1x/Monat ab Woche 4

Erg: PASI-75-Reduktion bei 82% der Patienten nach 12 Wochen

Note: Bei Nichtansprechen bis Woche 16 sollte ein Absetzen erwogen werden.

Lit: Br J Dermatol. 2013 Feb;168(2):412-21. http://doi.org/10.1111/bjd.12110

PT: RCT (Phase 2)

Bed: Erstes Biologikum, was von der EMA eine Empfehlung für die Erstlinientherapie bei mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis erhalten hat. Wirkstärke scheint der von Etanercept und Ustekinumab überlegen. Zugelassen ab dem 6. Lebensjahr.

Lit: J Am Acad Dermatol. 2015 Sep;73(3):400-9 (Lübeck et al.)

PT: RCT

Wirk: Ein frühes Ziel der IL-17-Inhibition soll der Neutrophilen-Keratinozyten-Crosstalk sein.

Lit: Exp Dermatol. 2015 Apr 1. http://doi.org/10.1111/exd.12710 (Hamburg)

Vor: zuverlässige Kontrazeption während und bis mind. 20 Wochen nach Therapieende für Frauen im gebärfähigen Alter

Amn: Herkunft, Auslandsreisen, Immunsuppression, frühere latente oder manifeste Tuberkulose, berufliche Kontakte zu Tuberkulose-Erkrankten, BCG-Impfstatus, frühere Tuberkulin-Hauttestungen oder IFN-gamma-Release-Tests (IGRA), Datum und Befund der letzten Röntgen-Thoraxaufnahme

Mon: - Vor Therapie: Röntgen-Thorax, IFN-gamma-Release-Test (QuantiFERON-TB®/T-SPOT.TB®), Ausschluss aktive schwere Infektion, Hämatologie (Diff.-BB) und klinische Chemie (insbes. Leberwerte, Kreatinin, CRP) und Urinstatus, SS-Test, fakultativ Hepatitis B/C-Serologie, HIV-Test

- Unter Therapie: in den ersten 3 Monaten monatlich Hämatologie/klinische Chemie, Urinstatus und Körpergewicht, danach alle 3 Monate (keine allgemeingültige Empfehlung)

- Nach Therapie: sichere Kontrazeption und kein Stillen bis einschließlich 5 Monate nach Therapieende

Note: Beta-Defensin-2 im Serum soll ein Biomarker für das therapeutische Ansprechen und Monitoring bei IL17A-basierten Therapien sein.

Lit: J Allergy Clin Immunol. 2016 Aug 5. pii: S0091-6749(16)30777-1 (Schweiz)

Co: - Apremilast

Lit: J Drugs Dermatol. 2016 May 1;15(5):648-9, Clin Exp Dermatol. 2019 May 4. doi: 10.1111/ced.14000

- Methotrexat (MTX)

Lit: Case Rep Dermatol. 2019 Sep 23;11(Suppl 1):17-22. http://doi.org/10.1159/000501994

Pos: - keine Neigung zu paradoxen Reaktionen

- starkes, schnelles und dauerhaftes Ansprechen in Studien

Bsp: 4 von 5 Pat. erreichten unter Cosentyx ein PASI 90-Ansprechen. Jeder 2. Pat. erreichte ein PASI 75-Ansprechen schon in Woche 4. 85% der PASI 90-Responder hielten dieses Niveau über ein weiteres Jahr.

- scheint Ustekinumab in der Wirkung überlegen

Lit: J Am Acad Dermatol. 2015 Sep;73(3):400-9

PT: RCT

- auch geeignet als Biologikum bei Psoriasis-Pat. mit multipler Sklerose (im Gegensatz zu TNF-alpha-Inhibitoren)

Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 Oct 30. http://doi.org/10.1111/jdv.16035

Neg: Rezidive der Psoriasis-Arthritis nach Wechsel von einem TNF-alpha-Inhibitor zu IL-17A sind beschrieben

Lit: Br J Dermatol. 2019 Feb 28. http://doi.org/10.1111/bjd.17837

NW: - Infektionen der oberen Atemwege, z. B. Nasopharyngitis

- mukokutane Candidosen

- milde Neutropenie

- Allergie gegenüber dem Wirkstoff

WW: keine gleichzeitige Anwendung von Lebendimpfstoffen

- Ixekizumab

Def: humanisierter monoklonaler Anti-IL-17A-Ak

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Appl: s.c. (als Fertigspritze oder Fertigpen) in nicht-läsionale Haut

Dos: 2x80 mg (160 mg) in Woche 0, dann 80 mg in den Wochen 2, 4, 6, 8, 10 und 12, dann 80 mg alle 4 Wochen als Erhaltungsdosis

Wirk: - nach 60 Wochen in Studien PASI-75 bei 83%, PASI-90 bei 77%, PASI-100 bei > 50%

- volle Wirksamkeit meist schon nach 12 Wochen

- nebenbefundlich gute Linderung des Juckreizes

Lit: J Am Acad Dermatol. 2016 Dec;75(6):1156-1161

Vor: - zuverlässige Kontrazeption während und bis mind. 10 Wochen nach Therapieende für Frauen im gebärfähigen Alter

- übliches Tbc-Screening

NW: - Infektionen z. B. der oberen Atemwege (Nasopharyngitis) oder Pilzinfektionen

- Reaktionen an der Injektionsstelle

- Allergische Reaktionen wie z. B. Urtikaria oder Angioödeme

- Erstmanifestation oder Reaktivierung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen

- Neutropenie (meist > 1000) und/oder Thrombopenie (meist > 75.000)

Vork: 9% bzw. 3% d. F.

KI: - keine gleichzeitige Gabe von Lebendimpfstoffen

- Schwangerschaft (als Vorsichtsmaßnahme)

- Brodalumab

Def: Anti-IL-17A-Rezeptor-Ak (Anti-IL-17R)

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CV: negative Daten bei Depression, hier nicht empfohlen

- Bimekizumab

Def: Anti-IL-17A+F-Ak

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- T-Lymphozyten oder Antigen-präsentierende Zellen als Zielstrukturen

Etlg: - Anti-CD11a

Allg: CD11a/CD18 stellen Untereinheiten des LFA-1 dar, das sich auf der Oberfläche von T-Zellen findet und bei ihrer Aktivierung, Emigration in die Haut und zytotoxischen Funktion beteiligt ist.

Wirk: Anti-CD11a hemmt die Bindung von LFA-1 an ICAM-1 und erhöht die Anzahl der im Blut zirkulierenden T-Zellen bei gleichzeitiger Erniedrigung der T-Zell-Zahl in den psoriatischen Plaques, d. h. neben der T-Zell-Aktivierung werden die Extravasation und Migration von T-Zellen in die Haut sowie die T-Zell-Reaktivierung in der Haut gehemmt.

Appl: s.c. (i.v. scheint ungünstiger)

Stoff: Efalizumab

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EbM: RCT

Ind: mittelschwere bis schwere Psoriasis vulgaris vom Plaque-Typ mit Therapieresistenz oder Kontraindikationen gegenüber anderen systemischen Therapien

Dos: - 0,7 mg/kg/Woche als Initialdosis (0,07 ml pro 10 kg Körpergewicht)

- 1 mg/kg/Woche als Folgedosierung (0,1 ml pro 10 kg Körpergewicht)

Appl: s.c. 1x/Woche für 12-24 Wochen

CV: wechselnde Injektionsstellen

Pos: Selbstinjektionen durch den Pat. möglich

Wirk: Wirkungseintritt bereits nach 14 Tagen möglich

NW: grippeähnliche Symptome, Thrombozytopenie, Lymphozytose, Arthritis, ggf. Exazerbation der Psoriasis

KI: - Allergie, Malignome in der Anamnese, schwere Infekte, Immunsuppression

- Psoriasis guttata, Psoriasis erythrodermatica sive pustulosa

- Vorsicht bei Nieren- oder Leberfunktionsstörungen

- SS (wegen möglicher Immunsuppression) und Stillzeit (Muttermilch)

- Anti-CD2

Stoff: - Alefacept

Def: rekombinantes LFA-3/IgG1 Fusionsprotein

Bed: erstes Biologikum für die Dermatologie mit Zulassung durch die FDA im Jahre 2003 (nicht in Deutschland zugelassen)

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Wirk: Blockierung von CD2-Rezeptoren der CD45RO+ Memory-Effektor-T-Zellen, sodass die LFA-3-Moleküle von Langerhans-Zellen nicht an diesen binden können und es in der Folge nicht zur Freisetzung von Zytokinen aus den T-Zellen kommt. Die naive T-Zell-Population wird nicht reduziert.

Merk: Nachahmung von LFA-3-Molekülen von Langerhans-Zellen

Appl: i.v. oder i.m.

Dos: - 7,5 mg 1x/Woche i.v. für 12-24 Wochen

- 15 mg 1x/Woche i.m. für 12 Wochen

- MEDI 507

Syn: Siplizumab

Def: humaner monoklonaler Ak gegen CD2

- Anti-CD25

Stoff: Basiliximab (oder Daclizumab)

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Def: chimärer monoklonaler Ak gegen die alpha-Kette des IL-2-R

Wirk: Blockade von CD25 (hochaffiner IL-2-Rezeptor) auf T-Zellen

Ind: insbes. bei HIV-assoziierter psoriatischer Erythrodermie

Co: Cyclosporin A

Erkl: Senkung des IL-2-Spiegels, damit der Rezeptor nicht durch Cross-Linking mit der Beta- und Gamma-Kette aktiviert wird.

Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 635-6

PT: CS (19 Pat.)

Dos: 2 mg/kg, dann 1 mg/kg Daclizumab in der 2., 4., 8., 12. Woche

- Denileukin Diftitox

Def: Fusionstoxin/Fusionsprotein aus IL-2 und Fragmenten des Diphtherie-Toxins

Syn: DAB389-IL-2

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Wirk: Zytotoxizität nach Endozytose von sowohl aktivierten als auch malignen Lymphozyten

Neg: häufige Entwicklung von Antikörpern

- Weitere Einzelsubstanzen

Bsp: - Januskinase-Hemmer / JAK-Inhibitoren

Stoff: - Tofacitinib

Eig: Hemmung des Enzyms Januskinase 3, d. h. Beeinflussung des JAK-STAT-Signalwegs und damit der DNA-Transkription nach Übermittlung extrazellulärer Signale

Appl: oral (u./o. topisch)

Bed: Zulassung in den USA seit 2012 für die Therapie moderater bis schwerer rheumatoider Arthritis bei Erwachsenen; Ablehnung der Zulassung von der europäischen Arzneimittelbehörde im Jahr 2013

Wirk: - insbes. gegen den psoriatischen Pruritus

Lit: J Dermatolog Treat. 2013 Dec 2. [Epub ahead of print] (USA)

- Verbesserung der Nagelpsoriasis ist zu erwarten

Lit: J Am Acad Dermatol. 2017 Apr 7. pii: S0190-9622(17)30147-0

Lit: - Lancet. 2015 Aug 8;386(9993):552-61

PT: RCT

Erg: 2x10 mg/Tag mit vergleichbarer Besserung wie Etanercept 2x50 mg/Woche

- J Am Acad Dermatol. 2016 Dec;75(6):1162-1170.e3

PT: RCT

- Baricitinib

Eig: JAK1/JAK2-Inhibitor

Lit: Br J Dermatol. 2016 Jan 22. http://doi.org/10.1111/bjd.14403 (Kanada)

PT: RCT

- Phosphodiesterase 4-Hemmer (PDE4)

Stoff: Apremilast

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Histr: Zulassung in Europa seit Januar 2015 für die Plaque-Psoriasis und Psoriasis-Arthritis

Dos: Starterpackung mit 10, 20 und 30 mg Tabletten zur Hochtitration auf die Standard-Dosis von 2x30 mg/Tag innerhalb der ersten Behandungswoche (Schema gemäß Fachinformation)

NW: Diarrhoe, Nausea, Infekte der oberen Atemwege, Cephalgien

Note: Tbc-Sreening und Labor-Monitoring sind entbehrlich.

Co: Kombinierte Gabe mit Phototherapie oder Systemtherapeutika/Biologika möglich.

Lit: J Cutan Med Surg. 2016 Feb 4. pii: 1203475416631328 (Kanada)

Appl: oral

- Leflunomid

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 970-6

PT: CS (8 Pat.)

Dos: 20 mg/Tag für 12 Wochen

- Calcineurin-Inhibitoren

Stoff: - Pimecrolimus

Dos: 2x/Tag 20-30 mg

Lit: J Invest Dermatol 2002; 119: 876-87

PT: RCT

- Tacrolimus

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Dos: 0,05-0,3 mg/kg/Tag

Lit: Arch Dermatol 1996; 132: 419-23

Neg: Unklarheit über Langzeit-NW bzw. Kanzerogenität

- RAMBA ("retinoic acid metabolism blocking agents")

Wirk: Hemmung des Metabolismus der all-trans-Retinsäure = Tretinoin

Appl: prinzipiell oral und topisch möglich

Stoff: - Liarozol

Lit: Br J Dermatol 2001; 145: 546-53 und 2000; 143: 1170-6

PT: RCT

Ind: Psoriasis pustulosa palmoplantaris

Dos: 2x75 mg/Tag für 12 Wochen

- Rambazol

- Rosiglitazon

Def: orales Antidiabetikum ("Insulin-Sensitizer")

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Ind: insbes. bei Diabetikern mit Psoriasis

Lit: Arch Dermatol 1998; 134: 1304-5 und 2000; 136: 609-16

Altn: Pioglitazon

Lit: - Arch Dermatol. 2009 Apr;145(4):387-93

PT: RCT

Phar: Bitte registrieren / anmelden

Co: Acitretin

- Int J Dermatol. 2014 Sep 10. http://doi.org/10.1111/ijd.12585 (Iran)

PT: RCT

Co: MTX

Erg: Verbesserung des PASI, kein Effekt auf DLQI

- J Dermatolog Treat. 2014 Jul 1:1-7

PT: RCT

Dos: 30 mg/Tag für 10 Wochen

Erg: kein klinischer Effekt

- Phytotherapie

Bsp: Oldenlandia diffusa, Rehmannia glutinosa, Salvia miltiorrhiza

Lit: Arch Dermatol Res. 2013 Nov 20. [Epub ahead of print] (Australien)

- Phototherapie

Histr: Die Phototherapie bei Psoriasis geht auf Goeckerman zurück, der 1931 den Effekt von UV-Licht nach Teer-Behandlung beschrieb.

Etlg: Auswahl:

- PUVA

Note: Bade-PUVA und systemische PUVA zeigen vergleichbare Wirksamkeit

Lit: Br J Dermatol. 2013 Jun 18. http://doi.org/10.1111/bjd.12466 (Tübingen)

PT: prospektiv, offen, randomisiert, multizentrisch

- UVB

- SUP (311 nm)

Bed: - Überlegenheit der Schmalspektrumtherapie gegenüber Breitbandstrahler

Lit: LL DDG

- vergleichbare Effektivität bei chronischer Plaque-Psoriasis wie orale PUVA bei Applikation 3x/Woche zu 2x/Woche

Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 325-8

PT: RCT

Dos: Minimaldosis/Startdosis von 0,1-0,3 J/qcm, Steigerungen um jeweils 0,1 J/qcm

So: Photo-Sole-Therapie

Def: Kombination von SUP mit Bädern in gesättigten Salzlösungen, sog. Solen

Pos: Badesolen mit hohem Magnesiumgehalt sind weniger hautreizend als Kochsalzlösungen.

Wirk: Verminderung der Serum-Resistin-Spiegel

Lit: Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2011 Jun;27(3):152-5

So: - photodynamische Therapie (PDT)

Lit: Acta Derm Venereol 1999; 79: 451-5

PT: CS (10 Pat.)

Bed: umstritten

Lit: Br J Dermatol 2005; 152: 279-83

So: - systemische PDT

Lit: J Invest Dermatol 2002; 119: 77-83

PT: CS

Meth: Einnahme von 5-ALA, Bestrahlung mit blauem Licht

Dos: 10-15 mg/kg 5-ALA

- PDT mit Methylenblau-Gel als Photosensitizer und LED-Bestrahlung

Lit: J Drugs Dermatol. 2009 Jan;8(1):42-9

PT: RCT

- Saalmann-Psor-Kamm®

Ind: Psoriasis capitis

Note: Kostenübernahme bei ärztlicher Verordnung

- 308 nm Excimer Laser

Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 701-8; J Dermatolog Treat. 2010 Jan;21(1):54-60

Pos: gezielte Applikation des UVB-Lichts mit Schonung unbefallener Haut

- gepulster Farbstoflaser

Lit: J Am Acad Dermatol. 2012 May;66(5):807-12

PT: RCT (bei Nagelbefall)

- IPL mit 550 nm-Filter

Lit: Dermatol Surg. 2014 Jul;40(7):763-8 (Ägypten)

Ind: Nagelpsoriasis

Appl: alle 2 Wochen für max. 6 Monate

- Blaulichtbestrahlung mit UV-freiem LED-Licht

Mat: BlueControl® Advance (Philips) für die Heimbehandlung (15 min pro Plaque/Tag mit der neuesten Gerätegeneration)

Lit: Dermatology. 2015;231(1):24-34 (Aachen)

PT: RCT

Erg: Verbesserung der Plaque-Symptome (Elevation, Rötung, Schuppung) in 84% d. F. gegenüber dem Basalwert vor Therapiebeginn

Pos: - mobiles, tragbares Gerät für die Heimtherapie

- gezielte läsionale Therapie

- keine NW der UV-Bestrahlung wie Hautalterung oder Karzinogenese

- Röntgenweichstrahltherapie

Ind: insbes. bei Nagelbefall

- Klimatherapie mit Baden im Meer (Thalassotherapie oder Balneotherapie)

- Vitamin D-Substitution

Lit: Dermatoendocrinol. 2013 Jan 1;5(1):222-34 (Brasilien)

Dos: Hochdosis-Therapie mit 35.000 IU/Tag für 6 Monate

- Bariatrische Adipositas-Chirurgie

Meth: Magen-Bypass

- Glutenarme Diät

Ind: Psoriasis-Pat. mit positiver Serologie von Gliadin-Ak (und/oder Endomysium-Ak)

IHC: Nach glutenarmer Diät sinkt die Expression der Gewebstransglutaminase und die Immunreaktivität von Ki67-positiven Zellen in der Dermis

Lit: Acta Derm Venereol 2003; 83: 425-9

SS: - Lokaltherapeutika für lokalisierte Hautveränderungen

- Steroide

- Calcipotriol

- Tacrolimus

- UVB für extensive Hautveränderungen

- Certolizumab Pegol

- Cyclosporin A

Ind: schwere Psoriasis

  

Artikelinhalt

Abbildungen

  Psoriasis exanthematica Psoriasis vulgaris Adaptive T-Zell-Immunantwort für psoriasiformes Muster, modifiziert nach Kilian Eyerich, 2016 Psoriasispathogenese und therapeutische Angriffspunkte (Auswahl), modifiziert nach Acta Derm Venereol 2015,95,133-139 2 Psoriasis vulgaris, Köbner-Phänomen, Handgelenk 4 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Rücken 3 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, gluteal 11 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ 3 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Fall 2 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Handrücken Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Handrücken, Fall 2 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Handrücken, Fall 3 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Ellbogen Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Ellbogen, Fall 2 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Ellbogen, Fall 3 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Knie Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Fußrücken 2 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Sakralregion 2 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Rima ani 2 Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Glans penis Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, periumbilical Psoriasis capitis Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, periaurikulär Psoriasis capitis, Rhagaden, retroaurikulär Psoriasis vulgaris, Plaque-Typ, Haaransatz Psoriasis vulgaris, Stirnbefall 4 Psoriasis guttata, Rücken 7 Psoriasis palmaris 6 Psoriasis plantaris 2 Psoriasis intertriginosa, Leiste follikuläre Psoriasis vulgaris eruptive Psoriasis 11 Psoriasis vulgaris, Nagelbefall 2 Psoriasis vulgaris, sog. Ölflecken der Nägel 2 Psoriasis vulgaris, Tüpfelnagel Psoriasis vulgaris, Tüfelnagel Onychodystrophia psoriatica 3 Nagelpsoriasis Typische Befallsmuster des Handskeletts Daktylitis psoriatica 3 Psoriasis vulgaris Psoriasis vulgaris, Mikroabszess, Übersicht Psoriasis vulgaris, Mikroabszess, Detailansicht 3 Psoriasis vulgaris nach Keratolyse Psoriasis, Cignolin, Hyperpigmentierung Therapieziel bei Psoriasis vulgaris in der Induktionsphase Therapieziel bei Psoriasis vulgaris in der Biologika-Erhaltungstherapie TNF-alpha-Antikörper (3 Klassen) JAK-STAT-Signalweg

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