Melanom, malignes (MM)
Melanom, malignes (MM)
Def: maligner Tumor der epidermalen Melanozyten, meist de novo (ca. 70% d. F.) oder aus präexistenten Nävuszellnävi (ca. 30% d. F.)
Note: Die unterschiedliche Melanomentwicklung (de novo oder nävusassoziiert 
) soll prognostisch ohne Einfluss auf den SLN-Status oder das Gesamtüberleben sein.
Lit: J Am Acad Dermatol. 2015 Jan;72(1):54-8 (USA)
Vork: - weltweiter steiler Inzidenzanstieg in den letzten Jahrzehnten
Urs: Diskutiert werden:
- veränderte Freizeitgewohnheiten entsprechend dem aktuellen Schönheitsideal, d. h. insbes. verstärkte Sonnenexposition, Besuch von Solarien
Note: Der stärkste Beweis für einen Zusammenhang zwischen Solarien und Melanomentwicklung zeigte sich bei Personen, die ihre erste Exposition mit künstlichem UV-Licht vor dem 30. Lj. hatten (75% Risikoerhöhung). Das Risiko für die Entwicklung eines malignen Melanoms steigt auf fast 200%, wenn Solarien bis zu einem Alter von 35 J. regelmäßig genutzt werden. Deutsche, insbesondere Frauen im Alter zwischen 18 und 25 J. als "Viel-Nutzer-Gruppe" gelten als "Europameister" im künstlichen Bräunen.
- Umweltkarzinogene
- höheres Durchschnittsalter der Bevölkerung
- Viren
- Immunsuppression
- Inzidenzanstieg in Deutschland im Zeitraum von 1970-2008: von 3 auf 21/100.000/Jahr, d. h. um das 7fache (700%) in 4 Dekaden; die Häufigkeit des MM stieg in den letzten 20 Jahren schneller an als die jedes anderen Malignoms. Aktuell werden in Deutschland ca. 30.000 neue Melanom-Fälle pro Jahr registriert (Stand 2017).
Note: Die Ausweitung des Hautkrebs-Screenings führte zur Zunahme der Inzidenz des Melanoms.
- in Australien: ca. 50-60/100.000/Jahr (Stand 2016)
- alle Altersklassen mit Durchschnittsalter: 50 Lj.; häufigste Krebsart bei jungen Erwachsenen zwischen 25-20 Jahren, zweithäufigste Krebsart im Alterssegment 15-29 Jahre
So: Li-Fraumeni-Syndrom
Gen: autosomal dominante Mutation im p53-Tumorsuppressorgen
KL: frühe Manifestation von (meist multiplen) Malignomen wie Sarkomen, Brustkrebs, Hirntumoren, Leukämie, adrenokortikalem Karzinom oder auch Melanom bei familiärer Malignomdiathese (Erstmanifestation < 45. Lj.)
Lit: Australas J Dermatol. 2019 Feb 26. http://doi.org/10.1111/ajd.13012
- Männer etwa gleichhäufig betroffen wie Frauen
Ät: meist UV-induzierte Mutationen in Onkogenen und Tumorsuppressorgenen
Gen: In ca. 10% aller Fälle liegt die Ursache in der erblichen Veranlagung von Geburt an vor; in ca. 90% der Fälle sind allerdings äußere Einflüsse für die Genmutationen verantwortlich. 
- familiäre Häufung in 8-12% d. F.
- Genloci bei familiären Melanomen
Bsp: - Chromosom 9p21 mit Expressionsverlust des Tumorsuppressorgens p16INK4A
Syn: p16 = CDKN2A
Allg: Das p16-Protein hemmt kompetitiv die zyklinabhängige Kinase 4 (CDK4).
Folg: Fehlen des Tumorsuppressorgens p16 bewirkt, dass die zyklinabhängigen Kinasen (CDK) aktiv bleiben, die sog. Pocket Proteine durch Phosphorylierung inaktivieren, wodurch der Transkriptionsfaktor E2F freigesetzt wird, der wiederum die Expression von Zielgenen induziert, die den Zellzyklus fördern. Die Reparatur mutierter DNA vor der Zellteilung unterbleibt.
IHC: Fehlen der p16-Expression (Spätphase der Progression sporadischer Melanome)
Bed: möglicher Zusammenhang mit Invasivität und Fähigkeit zur Metastasierung
Vor: Inaktivierung beider Allele
Note: - große Deletionen von Chromosom 9p sind ein Risikofaktor für Metastasierung
- p16-Mutationen sind bei sporadischen MM nur selten; deshalb scheinen auch andere Veränderungen in Genen, die den Zellzyklus regulieren, von Bedeutung zu sein.
- Mutationen in CDK4, POT1, TERT, MITF, BAP1
- Veränderungen im Chromosomensatz
Bef: häufig chromosomale Deletionen: 9p (82%), 10q (63%), 6q (28%), 8p (22%), aber auch chromosomale Zuwächse: 7 (50%), 8 (34%), 6p (28%), 1q (25%)
Note: Diese Ergebnisse wurden aus Studien mit komparativer genomischer Hybridisierung (CGH) abgeleitet.
- BRAF- und NRAS-Mutationen
Vork: - BRAF-Mutationen in ca. 50% d.F., v. a. bei SSM und nicht chronisch lichtgeschädigter Haut (intermittierende UV-Exposition), ferner gehäuft bei jüngeren Pat. und bei Pat. mit zahlreichen NZN. Eine Korrelation soll auch zu Ulzerationen bestehen.
Lit: - Br J Dermatol. 2013 Apr;168(4):708-16. http://doi.org/10.1111/bjd.12140
- Dermatol Pract Concept. 2019 Jan 31;9(1):54-62. http://doi.org/10.5826/dpc.0901a13
- NRAS-Mutationen in ca. 18% d.F., v. a. bei NMM und chronisch lichtgeschädigter Haut.
Note: BRAF- und NRAS-Mutationen schließen sich praktisch gegenseitig aus, wodurch sich für beide Parameter eine interne Kontrolloption ergibt.
Lit: Br J Dermatol. 2011 Apr;164(4):776-84
PT: MA
- c-kit-Mutationen
Vork: ca. 15% d.F. von akralen oder mukosalen MM, ca. 5% im Gesamtkollektiv fortgeschrittener Melanome
- Aktivierung von Onkogenen (ras, myc) durch Mutationen
Vork: rel. selten (ca. 15% d. F.)
- Deaktivierung vom p53-Tumorsuppressorgen durch Mutation
Vork: rel. selten (i. G. zu anderen Tumoren wie z. B. dem Plattenepithelkarzinom)
Bed: Melanom-Zelllinien mit mutiertem p53 zeigen schlechteres Ansprechen auf Chemotherapie als Melanomzellen mit dem Wildtyp von p53.
- GAB2-Mutationen
Vork: typisch für nicht durch UV induzierte MM
- Polymorphismen im Vitamin D-Rezeptor-Gen
Lit: Melanoma Res. 2014 Jun;24(3):273-9
- Promotor-Methylierung im Gen CLDN11
Lit: J Invest Dermatol. 2014 Jul 7. http://doi.org/10.1038/jid.2014.270 (Niederlande)
Bed: Diskriminierungsmerkmal zu dyplastischen Nävuszellnävi
- epigenetischer Faktor EZH2 in Melanomzellen mit Schlüsselfunktion für das Tumorwachstum und die Filiarisierung
Prop: - Lichtschutz
- regelmäßige Kontrollen des gesamten Integuments inkl. der angrenzenden Schleimhäute
- präventive Exzision atypischer Pigmentmale
Risk: - Melanomentstehung aus NZN 
Vork: ca. ein Drittel d. F. (alle anderen MM entstehen aus scheinbar unauffälliger Haut)
Bef: - großer kongenitaler NZN
- hohe Anzahl erworbener "typischer" NZN (mind. 100 NZN)
Bed: Risikoerhöhung für eine Melanomentwicklung um 590%
- klinisch "atypische" NZN (mind. 5 atypische bei mehr als 50 gewöhnlichen NZN)
- dyplastische NZN (histologische "Melanommarker")
Note: Mit Ausnahme des kongenitalen NZN sollen die Melanome i.d.R. von der epidermalen Komponente des NZN ausgehen.
- erhöhte Anzahl pigmentierter Iris-Läsionen
Lit: Br J Dermatol. 2018 Jan 8. http://doi.org/10.1111/bjd.16323
PT: Fall-Kontroll-Studie
Erg: Erhöhung des Melanomrisikos um 1,45fach bei mind. 3 Iris-Läsionen
- positive Eigenanamnese
Bed: - Etwa 4,7% der Melanompatienten in Europa entwickeln ein zweites (primäres) malignes Melanom.
Lit: J Am Acad Dermatol. 2019 Nov 7. pii: S0190-9622(19)33002-6. http://doi.org/10.1016/j.jaad.2019.10.076
- Das Risiko für ein Zweitmelanom ist etwa 10fach erhöht.
Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Dec 10. http://doi.org/10.1111/jdv.12887 (Niederlande)
PT: MA
Note: Risikofaktoren für die Entwicklung eines Zweitmelanoms sind helle Haarfarbe, mehr als 100 gewöhnliche melanozytäre Nävi und mehr als 50 senile Angiome.
Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Mar 12. http://doi.org/10.1111/jdv.16341
- positive Familienanamnese (Blutsverwandte 1. Grades)
- keltischer Hauttyp I/II
Gen: Mutationen des Melanocortin-1-Rezeptors (MC1R) wurden beschrieben; der MC1R R/R-Genotyp stellt einen hohen Risikofaktor dar.
Lit: - Br J Dermatol. 2019 Mar 1. http://doi.org/10.1111/bjd.17833
- Br J Dermatol. 2019 Nov;181(5):e119-e142. http://doi.org/10.1111/bjd.18487
- Sonnenbrände im Kindesalter und häufige intensive Sonnenexposition des Erwachsenen
- JAMA Dermatol. 2022 Oct 5:e224053. http://doi.org/10.1001/jamadermatol.2022.4053
- Immunsuppression
- Vinylchlorid-Exposition
- Melanotan-Abusus
- Alkohol-Abusus
Lit: Br J Dermatol. 2014 May;170(5):1021-8
PT: SR / MA
Note: Rauchen bzw. Tabakkonsum zeigt dagegen eine inverse Assoziation zum Melanomrisiko!
Lit: - Dermatology. 2019 Sep 10:1-9. http://doi.org/10.1159/000502129
- Br J Dermatol. 2019 Sep 17. http://doi.org/10.1111/bjd.18526
- präexistente Dermatosen
Bsp: - Albinismus
- Xeroderma pigmentosum
- ACE-Hemmer in Langzeit-Einnahme
Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Jan 15. http://doi.org/10.1111/jdv.12921 (USA)
- ggf. Levodopa-Medikation
Vork: insbes. bei Pat. mit Morbus Parkinson
PPh: Verschiedene Mechanismen (Auswahl) scheinen für das Entkommen der Melanomzellen vor der Immunantwort (immune escape) eine Rolle zu spielen:
- MHC-I-Moleküle reduziert
Folg: fehlende Präsentation immunogener Proteine auf der Oberfläche der Tumorzellen bewirkt ein Fehlen der Zielstruktur für zytotoxische CD8-Lymphozyten
- ICAM-1 erhöht
Folg: Störung der Interaktion von zytotoxischen CD8-Zellen mit Melanomzellen durch Konkurrenz mit anderen Bindungspartnern
- B7 reduziert
Folg: Induktion von klonaler Anergie/spezifischer Toleranz in tumorspezifischen T-Zellen
Erkl: B7 ist neben den MHC-Klasse-II-Antigenen ein zweites notwendiges kostimulierendes Molekül, das bei der durch CD4 positive T-Lymphozyten vermittelten Immunantwort involviert ist.
Allg: Der TCR bindet an MHC-II mit Antigen; der CD28-Rezeptor der T-Zelle bindet an B7.1- und B7.2-Moleküle (CD80 und CD86) der APC.
- Veränderungen im Zytokinprofil
- Erhöhung von IL-6, IL-10, TGF-beta2, bFGF, VEGF
- Reduktion von IL-1, IL-2, IFN-gamma
- MMP dominieren gegenüber TIMP
- Procaspase erhöht
Bed: Transformation von Melanozyten
- Proliferation erhöht
Exp: erhöhte Expression der Histidin-Decarboxylase, die die Umwandlung von L-Histidin in Histamin, einem Regulator der Zellproliferation, katalysiert
- Verlust von E-Cadherin
Allg: Cadherine sind konstitutiv exprimierte, kalziumabhängige Adhäsionsmoleküle. Die klassischen Cadherine E, N und P bestimmen die Melanozytenpositionierung in der Haut. Davon zu unterscheiden sind die desmosomalen Cadherine (Desmoglein, Desmocollin). Die desmosomalen Cadherine sind an Keratinen verankert, die klassischen Cadherine an Aktinfilamenten.
Folg: Verlust von E-Cadherin und Zunahme von N-Cadherin in MM-Zellen bewirkt, dass sich diese Zellen der Kontrolle durch Keratinozyten entziehen und stattdessen engere Zell-Zell-Kommunikation mit Endothelzellen und Fibroblasten aufbauen. Der Prozess ist allerdings reversibel.
- Stickoxidproduktion
Folg: Induktion von Immundysfunktionen beim Wirt
Note: weitere Einflüsse von NO bestehen bei der Angiogenese, Vasodilatation, Thrombozytenaggregation
- Aktivierung des PD-1-Rezeptors (PD = programmed cell death) auf infiltrierenden T-Lymphozyten
Pa: - horizontale Wachstumsphase
Hi: - Vermehrung und zentrifugale Ausbreitung der Melanozyten im Stratum basale
KL: unregelmäßige Begrenzung der Hautveränderungen
- Durchsetzung auch der oberen Schichten der Epidermis bis ins Stratum corneum
KL: braunschwarze Farbe der Hautveränderungen
- Zunahme von Kern- und Zellatypien
Bef: - variable Zellgrößen
- pagetoide ovaläre Klarzellen, nicht nur in Zellnestern, sondern auch solitär
- hyperchromatische Zellkerne
- prominente Nukleolen
- Zunahme der Kern-Plasma-Ratio und fehlende Reifung (keine Abnahme der Kerngröße zur Tiefe hin)
- vermehrt atypische Mitosen
- zunehmende Etablierung von Einzelklonen mit verschiedenartiger Wachstumsgeschwindigkeit und Pigmentierung
- zentrale Regression
KL: weißliche bis rötliche Zonen
- vertikale Wachstumsphase
Def: Eindringen eines Klons in das Korium (zu einem nicht vorhersehbaren Zeitpunkt)
KL: blauer Farbton
Urs: Lichtstreuung im Sinne des Tyndall-Effekts
CV: roter Farbton bei Vasodilatation im Stratum papillare
Ass: mit Malignitätsgrad
Bed: Potenz zur Metastasierung
Filia: - nur ca. 70% der MM metastasieren primär lymphogen, 30% dagegen nicht
- Für SSM und NMM besteht eine Präferenz für zerebrale Metastasierung; für akrolentiginöse Melanome und Schleimhautmelanome besteht eine Präferenz für ossäre Metastasierung.
Lit: Eur J Dermatol. 2014 Apr 1;24(2):236-41 (Schweiz)
- Für die Metastasierung von MM-Zellen scheinen verschiedenste Faktoren eine Rolle zu spielen.
Etlg: - Melanoma in situ 
5
- Superfiziell spreitendes Melanom (SSM) 
14
Vork: ca. 70% d. F. (häufigster Melanomtyp)
Risk: akute, exzessive Sonnenexposition (bes. in der Jugend)
Verl: langandauernde horizontale Wachstumsphase mit fokalem suprabasalem Aufsteigen von Einzelzellen ("pagetoide" Wuchsform)
So: sekundär noduläres SSM 
4
Pg: nach Einbruch ins Korium
CV: dann nach dem Aspekt häufig multiple Knoten auf hyperpigmentiertem Areal, während beim nodulären Melanom nur ein singulärer Knoten auftritt
KL: - Begrenzung: unregelmäßig (polyzyklisch) und unscharf
- Farbe: variable Pigmentierung mit depigmentierten Regressionszonen
- Größe: > 6 mm ist eine Fehleinschätzung aus der prä-dermatoskopischen Zeit
- Oberfläche: flach bis beetartig erhaben
Note: entsprechend des pagetoiden intraepidermalen Wachstums
Lok: Prädilektionsstelle bei Frauen: Unterschenkel 
2
CV: nicht: Gesicht (wie bei LMM)
DD: insbesondere pigmentierter Morbus Bowen
Vork: ca. 20% d. F.
Risk: akute, exzessive Sonnenexposition (bes. in der Jugend)
Verl: nur kurze horizontale Wachstumsphase vor Beginn des vertikalen Wachstums
KL: - Begrenzung: unregelmäßig und unscharf
- Oberfläche: Papeln oder Knoten mit häufig erodierter Oberfläche (ohne angrenzende makuläre Komponente)
- Farbe: dunkelbraun
Prog: schlechtere Prognose im Vergleich zu SSM oder LMM
- blauer Nävus/Naevus bleu
- apokrines Hidrokystom
- solitäres Zylindrom
- neurokristisches Hamartom
So: gestieltes MM
Engl: pedunculated/polypoid malignant melanoma
- Dermatol Pract Concept. 2021 Oct 1;11(4):e2021112. http://doi.org/10.5826/dpc.1104a112
- Lentigo-maligna-Melanom (LMM) 
2 
3
Vork: - ca. 5% (seltenstes der drei Melanomhaupttypen)
- meist ältere Menschen
Risk: chronische, kumulative, lebenslange Sonnenexposition
Verl: langdauernde horizontale Wachstumsphase entlang der Junktionszone
Note: Die Lentigo maligna, die die Dermis noch nicht infiltriert hat, stellt damit eine Präkanzerose dar und wird auch In-situ-Melanom, Melanosis circumscripta praeblastomatosa oder Morbus Dubreuilh genannt.
KL: - Begrenzung: unregelmäßig und unscharf
- Oberflächenniveau: Fleck (ohne papulöse Komponenten)
- Farbe: variabel pigmentiert
Lok: Prädilektionsstelle: Gesicht älterer Menschen
Prog: relativ gut
Engl: acral lentiginous melanoma
Def: vom klinischen Typ her SSM oder NM mit Lokalisation auf haarfollikelloser Haut der Akren
Vork: ca. 5% bei Kaukasiern (aber mit 30-70% häufigste Melanomform dunkelhäutiger Afrikaner und Asiaten)
Lok: - palmoplantar (inkl. Finger und Zehen)
CV: Wegen des dicken Stratum corneum erscheint das Melanom klinisch oft flacher als es in Wirklichkeit ist.
So: bullöses malignes Melanom
DD: Hämatom, kapilläres Angiom 
- Nagelapparat
Syn: subunguales malignes Melanom
Vork: meist bei Pat. > 50 J.
Lok: Prädilektion für Daumen und Großzehe (aus ungeklärten Gründen)
Bef: - braun-schwarzer Streifen der Nagelplatte mit Farbvarianz, meist > 3mm Breite, positivem Mikro- und Makro-Hutchinson-Zeichen (auf den hinteren Nagelfalz übergreifende Pigmentierung) und durchgehendem Befall der Nagelplatte (bis zum distalen Nagelende), häufig mit dreiecksförmiger Zuspitzung des Pigments zum distalen Nagelende hin (triangle sign)
Anat: Melanom nimmt Ursprung von der Nagelmatrix.
Bef: - rötliche bis blau-schwarze Verfärbung
- Nagel nicht durchgängig betroffen
- Satelliten-Tropfen
- dynamisches Herauswachsen im Verlauf
Di: Vorsichtige Kürettage ohne Lokalanästhesie ist ein schnelles Verfahren, um den Hämatomverdacht zu bestätigen 
Vork: Manifestation im jungen Alter
Bef: - brauner Farbton mit streifiger Textur
- Nagel (immer) durchgehend betroffen (von proximal bis zum distalen Nagelende)
- schmaler Streifen (meist < 3mm) von konstanter Breite
- im zeitlichen Verlauf ggf. Änderung der Pigmentintensität
CV: Ein kongenitaler subungualer Nävus kann von einem subungualen Melanom morphologisch nicht unterscheidbar sein.
- (ethnische) subunguale Lentigo 
Vork: meist bei Hauttypen IV-VI
Bef: - homogen gräulich-bräunlicher Farbton
- Nagel durchgehend betroffen
- oft Befall multipler Nägel mit variabler Breite
- fehlendes Hutchinson-Zeichen
CV: teils klinisch-dermatoskopisch schwierig vom subungualen Melanoma in situ zu unterscheiden
Folg: Nagelmatrix-Biopsie
- amelanotischer Nodus
Anat: Melanom nimmt Ursprung vom Nagelbett.
Di: Stanzbiopsie aus der Nagelmatrix (Boden der proximalen Nagelfalz) bzw. aus dem Nagelbett nach Entfernen des Nagels
DD: - Black heel (Einblutung) 
2 
- Friktionsmelanose
Engl: friction melanosis
Lit: Ann Dermatol. 2021 Dec;33(6):568-571. http://doi.org/10.5021/ad.2021.33.6.568
IHC: lösliche Adenylcyclase
Engl: soluble adenylyl cyclase (sAC)
Lit: Clin Exp Dermatol. 2015 Aug 20. http://doi.org/10.1111/ced.12730
Bed: experimentell
Prog: ungünstig
So: chondroides Melanom
Lit: Am J Dermatopathol. 2019 Oct 1. http://doi.org/10.1097/DAD.0000000000001542
Note: UV-Strahlung ist bei diesem MM-Subtyp kein wesentlicher Faktor.
So: - Melanom in einem Riesennävus
- lentiginöses Melanom
Engl: lentiginous melanoma
Def: langsam progressive Form des malignen Melanoms, meist in stark sonnengeschädigter Haut am Rumpf oder an den Extremitäten
Pa: - meist in situ mit geringem Risiko für Invasivität
- eine atypische Lentigo solaris oder ein junktionaler NZN können Vorläuferläsionen darstellen
- Schleimhautmelanom
Def: vom klinischen Typ her SSM oder NM mit Lokalisation an der Schleimhaut
Vork: sehr selten
Lok: Mundschleimhaut, Genitalschleimhaut, Nasenschleimhaut, Konjunktiven 
DD: z. B. Amalgamtätowierung, Congenital Melanotic Macules of the Tongue, pigmentierte Bartholin-Zyste in der Vulvaregion
Note: Die Sonderform der Schleimhautmelanome wird nachfolgend nicht behandelt.
- amelanotisches Melanom 
2
Def: meist farbloses, pigmentarmes noduläres Melanom 
Urs: Dedifferenzierung der Tumorzellen mit Verlust der Fähigkeit, Melanin zu produzieren
DD: Depigmentierung durch Immunreaktion (s. unten: regressives Melanom)
DD: - Granuloma pyogenicum
- Kaposi-Sarkom
- Dermatol Pract Concept. 2021 Oct 1;11(4):e2021137. http://doi.org/10.5826/dpc.1104a137
- Dermatol Pract Concept. 2022 Apr 1;12(2):e2022060. http://doi.org/10.5826/dpc.1202a60
- Dermatol Pract Concept. 2024 Jul 1;14(3). http://doi.org/10.5826/dpc.1403a208
KL: Verdrängung der ursprünglichen Melanomanteile durch depigmentierte Areale
Aus: tumoröse Melanose
Engl: tumoral melanosis, nodular melanosis
Urs: Immunreaktion
So: totale Regression
- vor Eintreten einer Metastasierung
Vork: selten
- nach Eintreten einer Metastasierung
Vork: häufiger
Def: metastasiertes malignes Melanom ohne Primärtumor
- Halo-Melanom
Lit: - Clin Exp Dermatol. 2009 Aug;34(6):749-50. http://doi.org/10.1111/j.1365-2230.2008.03030.x
- G Ital Dermatol Venereol. 2020 Oct 21. http://doi.org/10.23736/S0392-0488.20.06727-9
- desmoplastisches neurotropes Melanom 
Lok: sonnenexponierte Areale
Hi: fibröses Stroma mit spindelförmigen Zellen, die sich zu Nerven invasiv verhalten 
5
Prog: meist indolent mit relativ niedriger Metastasierungsneigung
Gen: p75NGFR-Expression soll mit perineuraler Invasivität und schlechterer Prognose assoziiert sein
Lit: J Am Acad Dermatol. 2015 Mar 7. pii: S0190-9622(15)00091-2 (USA)
IHC: - positiv für N-Cadherin, SPARC und WT1; seltenere Expression von E-Cadherin
Lit: Am J Dermatopathol. 2013 Aug 22. [Epub ahead of print] (Spanien)
- positiv für S-100, aber häufig negativ für Melan-A und HMB-45
- positiv für p16, WT-1, SOX-10, Nestin und S100p (100% d. F.) und meist auch p75 (95% d. F.)
Lit: J Cutan Pathol. 2015 Dec 11. http://doi.org/10.1111/cup.12654
PT: CS (40 Pat.)
DD: - pigmentiertes Histiozytom
- desmoplastischer Nävuszellnävus in chronisch sonnengeschädigter Haut
Lit: Am J Dermatopathol. 2014 Aug;36(8):629-34 (USA)
IHC: - Melan A : positiv in 18 von 20 Fällen desmoplastischer Nävi und 2 von 10 Fällen desmoplastischer Melanome
- p75 : positiv in 10 von 10 Fällen desmoplastischer Melanome und schwach positiv in 11 von 20 Fällen desmoplastischer Nävi
- zelluläres Neurinom
Lit: Am J Dermatopathol. 2024 Sep 1;46(9):e79-e83. http://doi.org/10.1097/DAD.0000000000002770
- myxoides malignes Melanom
Vork: ältere Pat.
Hi: atypische spindelförmige Zellen, in ein myxoides/muzinreiches Stroma eingebettet
IHC: spindelförmige Zellen sind positiv für Protein S-100
Prog: ähnlich wie die des klassischen malignen Melanoms
- Ballonzellmelanom 
11
Engl: balloon cell melanoma, histiocytoid melanoma
IHC: positiv für S-100 und HMB45
DD: - Nierenzellkarzinommetastase
IHC: negativ für HMB45
- Granularzelltumor
IHC: negativ für HMB45
- Xanthoma
- Siegelringzellen-Melanom
Engl: signet-ring cell melanoma
- bullöses Melanom
Hi: subepidermale, basiläre oder suprabasiläre Spaltbildung
CV: Blasenbildung macht die Ausmessung der Tumordicke problematisch.
Lit: Am J Dermatopathol. 2014 Jul 30. [Epub ahead of print] (international)
PT: CS (7 Pat.)
- verruköses Melanom
Engl: verrucous melanoma
DD: seborrhoische Keratose, Plattenepithelkarzinom
Lit: Dermatol Online J. 2019 Feb 15;25(2). pii: 13030/qt1m07k7fm
- spitzoides Melanom 
2
Gen: - POT1-Mutationen (Telomer-Dysfunktion) und TERT-p-Mutationen (Telomerase Reverse Transkriptase)
- Fusionen der neurotrophen Tyrosin-Rezeptor-Kinase (NTRK)
Vork: recht hohe Prävalenz von 21-29% beim spitzoiden Melanom (zum Vergleich: < 1% beim kutanen oder mukosalen und 2,5% beim akralen Melanom)
Lit: J Dtsch Dermatol Ges. 2020 Dec;18(12):1387-1393. http://doi.org/10.1111/ddg.14160_g
- primär dermales Melanom
Engl: primary dermal melanoma
Def: Melanomsubtyp, der sich auf die Dermis u./o. das subkutane Fettgewebe beschränkt und im histologischen Bild eine Metastase simuliert bei ausgesprochen guter Prognose
- Acta Derm Venereol. 2016 Aug 23;96(6):840-1. http://doi.org/10.2340/00015555-2409
- J Am Acad Dermatol. 2024 Feb 22:S0190-9622(24)00401-8. http://doi.org/10.1016/j.jaad.2024.01.082
- kleinzelliges Melanom
Engl: small cell melanoma
DD: Merkelzell-Karzinom
- Sebozyten-ähnliches malignes Melanom
Vork: extreme Rarität mit 3 publizierten Fällen bis 2015
Lit: Am J Dermatopathol. 2015 Nov;37(11):862-5. http://doi.org/10.1097/DAD.0000000000000275
- Melanom mit osteokartilaginärer Differenzierung
Vork: extrem selten
- undifferenziertes Melanom
Lit: Am J Dermatopathol. 2024 Jan 3. http://doi.org/10.1097/DAD.0000000000002622
- follikuläres malignes Melanom
Vork: extreme Rarität mit 9 publizierten Fällen bis 2016
Lit: Am J Dermatopathol. 2004 Oct;26(5):359-63
- syringotropes malignes Melanom
Vork: sehr selten
- melanozytär-epitheliale kutane Neoplasien / kombinierte kutane Tumore
Engl: melanocytic-epithelial cutaneous neoplasms
Def: sehr seltene Mischtumoren aus NMSC- und Melanomanteil
Lit: J Cutan Pathol. 2019 Jul 30. http://doi.org/10.1111/cup.13551
- Melanom (Ulkus) im Narbengewebe
Lit: Dermatol Online J. 2022 Jan 15;28(1). http:doi.org/10.5070/D328157073
- nested melanoma of the elderly
Hi: 
6
- okuläres Melanom 
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Syn: meist gleichgesetzt mit Aderhautmelanom (dann von Uvea, Iris oder Ziliarkörper ausgehend)
Note: Die Sonderform der okulären Melanome wird nachfolgend nicht behandelt.
- (malignes) Melanozytom
Syn: pigmentiertes epitheloides Melanozytom (PEM)
Engl: melanocytoma, pigmented epithelioid melanocytoma, human animal-type melanoma, borderline melanocytic melanoma, melanocytic tumor with inactivation of protein kinase A regulatory subunit-α (PRKAR1A)
Histr: Namensgebung durch Zembowicz et al. im Jahre 2004, Erstbeschreibung bei Patienten mit "epitheloidem Naevus bleu" und Carney-Komplex (Myxome, Pigmentläsionen, hormonelle Überfunktion)
Note: Eine Pigmentierung am Tränenkarunkel des medialen Augenwinkels kann ein früher Hinweis sein.
Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Apr 16. http://doi.org/10.1111/jdv.16485
Etlg: Genomische Studien identifizierten verschiedene Varianten
- Aktivierung von mitogen-activated protein kinase pathway
- Inaktivierung vom PRKAR1a-Gen
- PRKAR1a-inactivated/Spitz fusion-associated PEMs
- PRKCB fusion-associated PEMs
Vork: - häufiger bei jüngeren Patienten (Kinder, Adoleszente, junge Erwachsene)
- auch bei Patienten mit vergleichsweise geringerer Neigung zur Entwicklung konventioneller Melanome, z.B. Spanier, Latinos, Afro-Amerikaner, Asiaten oder Perser
Pa: - meist de novo, gelegentlich assoziiert mit NZN vom Compound-Typ, dermalem oder kongenitalem Nävus
- Sonnenexposition ist wahrscheinlich von untergeordneter pathogenetischer Relevanz
- Dignität: niedriggradig malignes Melanom (low-grade melanoma) mit metastatischem Potenzial
Lok: Manifestation an Schleimhäuten und im Genitalbereich ist möglich
HV: dunkel pigmentierter, blauschwarzer bis blau-gräulicher langsam wachsender Knoten 
Prog: Neigung zu lymphogener Metastasierung (bis zu 50% d.F.) 
2 , aber relativ seltener Fernmetastasierung (im Vergleich zum klassischen Melanom), deshalb insgesamt gut
Hi: - stark pigmentierte dermale melanozytäre Tumore, häufig mit Ausläufern entlang der Adnexstrukturen oder neurovaskulärer Strukturen bis in die Subkutis reichend 
3
- häufig epidermale Hyperplasie oberhalb des Tumors, teils aber auch Nachweis einer "grenz zone" mit freiem Stratum papillare
- kohäsives blattartiges Wachstum im Zentrum und infiltratives Wachstum in der Peripherie
- 3 zelluläre Haupttypen
Etlg: - spindelzellig mit langen dendritischen Fortsätzen und geblähten Zellkernen
- kleinzellig epitheloid mit geblähten Zellkernen
- großzellig epitheloid mit großen Zellkernen und eosinophilen Makronukleoli, perinukleärer zytoplasmatischer Aufhellung und peripherer Randpigmentierung
- geringe mitotische Aktivität
IHC: meist Verlust der regulatorischen Untereinheit Typ 1 alpha der Proteinkinase A (R1alpha)
DD: maligner zellreicher blauer Nävus
Hi: durchgängig hochgradige zelluläre Atypien mit hoher mitotischer Aktivität, atypischen Mitosen, Tumornekrose
Prog: schlecht
- Dermatol Pract Concept. 2020 Oct 26;10(4):e2020070. http://doi.org/10.5826/dpc.1004a70
- Pediatr Dermatol. 2021 Mar;38(2):492-493. http://doi.org/10.1111/pde.14395
- Ocul Oncol Pathol. 2017 Dec;4(1):57-60. http://doi.org/10.1159/000477734
- Case Rep Oncol. 2018 Jun 13;11(2):378-382. http://doi.org/10.1159/000490237
- Acta Derm Venereol. 2013 Jul 6;93(4):481-2. http://doi.org/10.2340/00015555-1507
- Am J Dermatopathol. 2022 May 3. http://doi.org/10.1097/DAD.0000000000002223
TNM: aktuelle TNM-Einteilung der AJCC von 2016: T 
, N 
, M 
Allg: - erheblich verbesserte 5-JÜR für Pat. in den Stadien IIIA und IIIB (93% u. 83%) im Vergleich zum Stadium IIIC (69%)
- Tumorgröße im Lymphknoten (in mm) stellt entscheidenden prognostischen Faktor dar und Relevanz für die Wahl einer adjuvanten Therapie.
- Klinisch-pathologische Faktoren im Zusammenhang mit dem Tod durch ein dünnes (≤ 1,00 mm) Melanom: Todesfälle traten in einer Studie sechsmal häufiger bei Lokalisation an der Kopfhaut als am Rücken auf und sechsmal häufiger bei einer Dicke von 0,80-1,00 mm als bei einer Tumordicke <0,30 mm.
Lit: Br J Dermatol. 2019 Sep 28. http://doi.org/10.1111/bjd.18560
Web: Stadieneinteilung der AJCC von 2016: https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Melanom/Melanom_Version_3/LL_Melanom_Kurzversion_3.1.
Lab: - Serum-Protein S-100
Ind: ab Stadium IB
Bed: - Marker für Fernmetastasierung (sensitiver als LDH), jedoch nicht verlässlich für lokoregionäre Filiae
Lit: Melanoma Res. 2009 Feb;19(1):31-5
- Frühmarker für Resistenzentwicklung auf Pharmakotherapie
Altn: - Leptin-Rezeptor
Bed: experimentell (je niedriger der Serumspiegel, desto fortgeschrittener das Melanom)
Lit: Exp Dermatol. 2013 Nov;22(11):748-9 (Japan)
- HGF (Hepatocyte Growth Factor)
Bed: experimentell (Aktivator des MAP-Kinase-Signalwegs)
Lit: Melanoma Res. 2016 Aug;26(4):354-60
- LDH (Tumormarker)
Eig: LDH ist ein intrazelluläres Enzym, das an der anaeroben Glykolyse beteiligt ist und in geringen Konzentrationen im Blut vorkommt. LDH wird in jedem Gewebe produziert, wodurch Zellschäden LDH in den Kreislauf abgeben. Die Ursachen für erhöhte LDH-Spiegel sind also vielfältig.
Ind: zusätzlicher prognostischer Marker bei Pat. mit V. a. bzw. Nachweis von lokoregionaler Metastasierung oder Fernmetastasierung
- ECP (Tumormarker)
Ind: zusätzlicher prognostischer Biomarker bei Patienten im Stadium IV
Bed: hohe Spiegel korrelieren mit schlechterer Prognose
Lit: BMC Cancer. 2019 Mar 7;19(1):207. http://doi.org/10.1186/s12885-019-5384-z
- Serum-MIA
CV: erhöhte Spiegel von S-100 und MIA finden sich insbes. auch bei gastrointestinalen Karzinomen (Kolon, Magen, Pankreas, Hepar, Galle)
Bed: Abfall des MIA-Serumspiegels soll mit Ansprechen auf Therapie korrelieren
Di: - präoperative Diagnostik
- klinische Kriterien
Merk: ABCD-Regel plus EPRU
Etlg: - Asymmetrie/Form
Bef: asymmetrisch, d. h. die eine Hälfte ist anders geformt als die andere Hälfte
- Begrenzung
Bef: - unregelmäßig/polyzyklisch
Urs: unterschiedliche Wachstumsgeschwindigkeit der Klone
- unscharf
Def: dunkle und hellere Hautstellen gehen übergangslos ineinander über
Urs: intraepidermale Einzelzellausbreitung = Randausläufer
- Colorit/Farbe
Bef: unterschiedliche Pigmentierung
Urs: verschiedene Klone
- Durchmesser/Größe und "Darkness" (dunkle Farbe)
Bef: Hautveränderung mit einem Durchmesser von > 6 mm
CV: keineswegs fixer Grenzwert (es gibt auch kleinere Melanome!)
Web: https://www.skincancer.org/skin-cancer-information/melanoma/melanoma-warning-signs-and-images/
- Entwicklung/Evolution
Engl: "evolving"
CV: früher stand das "E" für Erhabenheit/Elevation
Amn: Pigmentläsion hat sich dynamisch entwickelt.
- Patientenbesorgnis
- Regressionszonen
Bed: Ein ausgedehnter Befund geht mit einer Prognoseverschlechterung einher.
- Ugly duckling
Def: intraindividuell auffälliges, abweichendes (Pigment-)Muster
- kutane Sonographie
Meth: 20 MHz-Sonde
Engl: 20 MHz high-resolution b-scan ultrasound
Eig: - axiale Auflösung: ca. 50-80 Mikrometerm
- laterale Aulösung: ca. 200-300 Mikrometer
- Eindringtiefe: ca. 8-10 mm
Mat: - DUB 20-S (Fa. taberna pro medicum, Lüneburg, Deutschland)
- Dermascan C (Fa. Cortex Technology, Hadsund, Dänemark)
Bef: - Eingangsecho
Int: Summationsartefakt
Bed: der Epidermis grob entsprechend
Note: Für die Beurteilung der Epidermis werden experimentelle Scanner mit höheren Frequenzen (50-100 MHz) eingesetzt.
- echoreiche Dermis
- echoarme Subkutis
Bed: - Bestimmung der Tumordicke
Vor: Tumor (einschließlich des nicht zu diskriminierenden entzündlichen Begleitinfiltrats) darf das Korium nicht überschreiten.
Ind: präoperativ
Erg: meist echoarmer Tumorbezirk
CV: Die Tumordicke kann sonographisch größer als histologisch be-stimmt werden wegen: Schrumpfung des Gewebes durch die Exzision, Mitmessung des Entzündunginfiltrats, Mitmessung von NZN-Anteilen
Pos: gute Korrelation zwischen histologisch und sonographisch gemessener Tumordicke
Bed: Die Messung der sonographischen Tumordicke kann zur Festlegung des Exzisionssicherheitsabstands dienen. Die Methode liefert genauere Ergebnisse bei Tumordicken > 0,76 mm als bei dünneren MM.
Neg: keine Unterscheidung zwischen benigne und maligne möglich
- Bestimmung des Tumorvolumens und Visualisierung der Tumoroberfläche
Meth: Verrechnung serieller B-Scan-Bilder
- Differenzierung zwischen (pigmentierten) seborrhoischen Keratosen und malignen Melanomen
Bef: - Eingangsechoverstärkung
- posteriore Schallabschwächung/Schallschatten
Urs: Hyperkeratose und Papillomatose
CV: nicht: Kompaktheit der Hyperkeratose oder Akanthose
Int: Diese Befunde sprechen bei Vorliegen eher für eine seborrhoische Keratose und bei Fehlen eher für ein Malignes Melanom.
Engl: Epiluminescence microscopy
Mat: z. B. Heine Delta® 20 Dermatoskop
So: digitale Videomikroskopie
Mat: FotoFinder®, Visiomed®, Molemax®
Bed: Die Methodik kann eine sichere Unterscheidung von melanozytären und nichtmelanozytären Tumoren leisten. Die diagnostische Genauigkeit (relative diagnostische odds ratio) der ALM ist um ein Vielfaches höher als die Inspektion mit bloßem Auge. Allgemein scheint die ALM eher den negativ prädiktiven als den positiv prädiktiven Wert im Vergleich zur Inspektion mit bloßem Auge zu verbessern. Die sequentielle digitale ALM kann die frühzeitige Diagnostik maligner Melanome verbessern.
Etlg: - Für einen melanozytären Tumor spricht bes. ein retikuläres Pigmentmuster
- Für einen malignen melanozytären Tumor sprechen
- Pigmentnetzwerk
Bef: stark ausgeprägt mit erweiterten Maschen und unregelmäßig; partielle Aufhebung des retikulären Musters (strukturlose Bezirke/graue Regressionszonen)
CV: besonders suspekt ist ein inverses Netzwerk 
Lit: J Am Acad Dermatol. 2020 May 21:S0190-9622(20)30949-X. http://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.05.080
- Pigmentierung
Bef: variabel/inhomogen/unregelmäßig, insbes. Vorliegen hellroter Schollen neben brauner Globuli und black dots
DD: hellrote Schollen (unscharf begrenz) beim MM nicht mit Lakunen (scharf begrenzt) beim Hämangiom verwechseln
- akzentuierte Follikelöffnungen
DD: nicht mit den bräunlichen pseudofollikulären Öffnungen bei seborrhoischen Keratosen verwechseln
- radiales Strömen
Engl: radial streaming
- Pseudopodien/zungenartige Randausläufer
- Gefäßpolymorphie mit linear-irregulärem Muster aus Mikrogefäßen
- weiße, sich kreuzende Streifen
DD: auch beim Histiozytom und Basalzellkarzinom vorkommend
Erg: Auswertung der Befunde mittels ABCD-Regeln der Dermatoskopie nach Stolz
Lit: Eur J Dermatol 1994; 4: 521-7
Meth: Auflichtmikroskopie
Int: MM-Verdacht bei einem Punktwert von 4,75-5,45 (bzw. > 5,45)
Folg: Exzision ab einem Wert von 4,75
Altn: engmaschige klinische Kontrollen
Bed: fragliche Praktikabilität wegen des hohen Rechenaufwands
Altn: - modifizierte Musteranalyse nach Pehamberger
Lit: J Invest Dermatol 1993; 100: 356-62
- Bewertungsmethode nach Menzies
Lit: Melanoma Res 1996; 6: 55-62
- 7-Punkte-Checkliste nach Argenziano
Lit: Arch Dermatol 1998; 134: 1563-70
- Dermatoskopiekriterien nach Kreusch
Bed: fragliche Praktikabilität wegen der hohen Kriterienzahl
Neg: - kein ausschließliches Merkmal für MM
- subjektiver Einfluss der Bewertung
- trainingsintensive Methode
- systematische Analyse erforderlich (z. B. computergestützt)
- Ganzkörperfotografie
- elektrische Impedanzspektroskopie
Mat: Nevisense®
- dreidimensionale Multispektraldatenanalyse
Mat: MelaFind®
- optische Kohärenztomografie (OCT)
- konfokale Laserscanning-Mikroskopie (RCM)
Lit: Acta Derm Venereol. 2022 May 10. http://doi.org/10.2340/actadv.v102.1105
- MicroRNA-Ratio
Lit: J Invest Dermatol. 2019 Aug 22. pii: S0022-202X(19)31788-9. http://doi.org/10.1016/j.jid.2019.06.126
- Gesamtdiagnostik
- Melanomchirurgie
Etlg: - Inzisionsbiopsie
Ind: ausnahmsweise bei
- V. a. ausgedehnte Lentigo maligna im Gesichtsbereich
Altn: Radiatio bei LMM statt primär chirurgischem Vorgehen
Ind: z. B. ältere Pat. mit erhöhten Operationsrisiken
Meth: Röntgenweichstrahltherapie
- Akrolentiginösem Melanom
- pigmentierten Schleimhautläsionen
Altn: histologisch kontrollierte Chirurgie (lückenlose Schnittrandhistologie) statt Einhaltung eines lateralen SA
- Exzisionsbiopsie (im Gesunden mit zunächst ca. 2 mm seitlichem SA, um die Lymphwege für eine eventuelle späterere SLND nicht zu zerstören)
Meth: Empfehlung zum finalen SA (des Nachresektats, welches in der Tiefe bei entsprechender anatomischer Lokalisation bis zur Faszie reichen sollte)
Ind: - In-situ-Melanom: 0,5 cm SA
Note: In der S3-Leitlinie von 2018 wird die Notwendigkeit einer Nachexzision nach Primärexzision in sano negiert.
Bed: umstritten, insbesondere von Histopathologen
Lit: Der Deutsche Dermatologe 2019; 67(3): 174-176
- TD bis 2 mm (oder V.a. invasives MM): 1 cm SA
- TD über 2 mm: 2 cm SA
Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 45: 579-86
EbM: - Bisher gibt es keine gesicherten Daten zur prognostischen Bedeutung des Zeitpunkts einer erweiterten Exzision nach diagnostischer Exzision.
- Der laterale SA hat wahrscheinlich keinen wesentlichen Einfluss auf die Manifestation von Fernmetastasen bzw. die Gesamtüberlebensrate, sondern beeinflusst eher das Auftreten von lokoregionären Metastasen.
Lit: LL DDG
- Bislang existieren keine RCT zur Optimierung des SA bei Melanoma in situ oder MM > 4 mm TD, obgleich die Analyse von retrospektiven Daten einen SA von 2 cm für die letztgenannte Gruppe nahelegt.
- Histologie
CV: bei unklarer Klinik beschleunigte Histologie innerhalb von 5 Tagen
Etlg: - allgemeines Tumormuster
Bef: - Asymmetrie der Architektonik der Gesamtläsion
- unscharfe Begrenzung der lateralen intraepidermalen Tumoranteile
- fehlende Reifung der Tumorzellen in der Tiefe
- Aufsteigen von Einzelzellen (und ggf. Zellnestern) in höhere Epi-dermislagen
- Überwiegen von pagetoiden Einzelzellen ("Klarzellen") gegenüber Zellnestern
- Variabilität der Zellnester in Form und Größe sowie Konfluenzneigung
- Anordnung vorhandener Zellnester in unregelmäßigen Abständen zueinander
- Zytomorphologie
Bef: - große Zellkerne mit fehlender Größenabnahme zur Tiefe hin
- Kern- und Zellatypien
- atypische Mitosen
- weitere Kriterien
Bef: - unregelmäßige fleckförmige Verteilung des Melanins im Tumor
- Fibrose als Regressionszeichen
- solare Elastose
- Nachweis von Plasmazellen
Merk: "asymmetrisch, atypisch, aufsteigend, allein"
Erg: Der histologische Befund soll über folgende Kriterien Auskunft geben: MM-Typ, Tumordicke, Clark-Level, Ulzeration, Regression, Mitoserate, Einbruch in Lymph-, Blutgefäße oder Perineuralscheiden, Assoziation zu melanozytärem Nävus, Mikrosatelliten
IHC: - Protein S-100
Bed: - unspezifischer Melanommarker
- Protein S-100 scheint eine vom Nachweisverfahren abhängige, aber von der Tumordicke und vom Lymphknotenstatus unabhängige prognostische Determinante der krankheitsfreien Überlebenszeit bei MM zu sein
Lit: Melanoma Res 1999; 9: 557-67
Neg: ca. 50% falsch-positive Ergebnisse als Metastasierungsmarker im Sinne stattgefundener Metastasierung
Urs: z. B. neurologische Störungen beim Pat. ("Entmarkungsprozesse")
- HMB45
Pos: Vorteile bei der Spezifität
Bsp: Differenzierung zwischen MM und nodalen Nävi
Neg: Sensitivität von (nur) ca. 67-93%
- Tyrosinase
Vork: ca. 94% d. F.
- Melan A/MART-1
Vork: ca. 88%
- MAGE-3
Vork: ca. 44%
- Ki-67-Index
Def: Proliferationsmarker
Bed: Ein erhöhter Index korreliert mit einer schlechteren Prognose.
- Microphthalmia Transkriptions-Faktor (Mitf)
Lit: Melanoma Res. 2015 Dec;25(6):496-502 (USA)
Erg: erhöhte Expression am Primarius korreliert mit negativem SLN und besserer Prognose
- L-type amino acid transporter 1 (LAT1)
Lit: Melanoma Res. 2015 Oct;25(5):399-405 (Japan)
Bed: negative Prognose
- Auswahl weiterer Marker
Bsp: SM5-1, Survivin, Bcl-2, MIB-1, Beta1-Integrin, Annexin-VII, ALCAM/CD166, Metallothionein, gp 100
- Molekularpathologische Diagnostik (am Paraffinmaterial, möglichst von Gewebe aktueller Metastasen)
Ind: ab Stadium IIIB
Etlg: - BRAF
- NRAS
- c-kit
Ind: akrolentiginöses Melanom oder Schleimhautmelanom
- lokoregionäre Lymphknoten
Meth: - klinische Untersuchung/Palpation
- sonographische Untersuchung
Ind: ab Stadium IB
Meth: - 7,5 MHz
- farbkodierte Duplexsonographie
Bef: Malignitätskriterien:
- Durchmesser > 3 cm
- Länge-Breite-(Solbiati-)Index < 2 (statt > 2)
- runde, kugelige Form (statt längsoval)
- scharf begrenzt (statt teils unscharf, teils scharf)
- fehlender oder asymmetrischer Randsaum (statt schmalem Randsaum)
- inhomogen echoarmes Zentrum (statt homogen echoreich)
- fehlender oder asymmetrischer Hilus (statt zentral)
CV: Systemische Chemotherapie oder Radiatio verändern das Reflexmuster der LK-Metastasen in Richtung eines vermehrt echogenen Binnenmusters.
- Sentinel-Lymphknotendissektion (SLND)
- elektive Lymphknotendissektion (ELND)
Engl: elective lymph node dissection
Def: prophylaktische Ausräumung einer Lymphknotenregion ohne vorhergehenden Nachweis einer Mikro- oder Makrometastase
Bed: obsolet wegen des fehlenden Nachweises eines prognostischen Vorteils für die Pat. und wegen postoperativer Komplikationen
- Fernmetastasen-Suche
Ind: Mit Ausnahme der LK-Sonographie stellen die weiteren u. g. Verfahren keine diagnostischen Routineverfahren bei asymptomatischen Pat. mit Primärdiagnose eines MM dar.
Note: Bei Haut-, LK- oder Fernmetastasen bei unbekanntem (okkultem) Primarius wird die Suche nach dem extrakutanen Primärmelanom nicht empfohlen.
Meth: - periphere LK-Sonographie
Ind: Basisdiagnostikum ab Stadium IB
- Schnittbildgebung Ganzkörper ohne Kopf (PET/Computertomografie, Computertomografie, MRT)
Ind: ab Stadium IIC
Note: favorisiert wird das PET/Computertomografie
- MRT Kopf
Ind: ab Stadium IIC
- Röntgen des Thorax
Ind: - kein Routine-Diagnostikum mehr
- Pat. mit V. a. oder Nachweis von Fermetastasen (Stadium IV)
- Sonographie des Abdomens inkl. Becken und Retroperitoneum
Ind: - kein Routine-Diagnostikum mehr
- Pat. mit V. a. oder Nachweis von Fermetastasen (Stadium IV)
- Knochenszintigraphie / Skelettszintigraphie
Ind: - kein Routine-Diagnostikum mehr
- Pat. mit V. a. (Knochenschmerzen) oder Nachweis von Fermetastasen (Stadium IV)
SS: - Die Schwangerschaft hat keinen signifikanten Einfluss auf den Verlauf des MM.
- MM während der SS müssen exzidiert werden.
Folg: - postpartale Untersuchung der Plazenta auf Metastasen
- regelmäßige Kontrollen des Neugeborenen
Prog: Nach der Ära der Polychemotherapie kann durch die moderne Immuntherapie je nach Studienanalyse auch für Patienten im fernmetastasierten Stadium eine 5-JÜR von bis zu 41% prognostiziert werden (mit der Chance auf langfristige komplette Remissionen und Rezidivfreiheit)
Th: - Exzision des Primärtumors mit entsprechendem SA und regelmäßige Nachuntersuchungen 
3
Bed: Der primäre SA ist ohne Einfluss auf das Gesamtüberleben und das Metastasierungsrisiko, sondern vermeidet Lokalrezidive.
Co: Radiatio
Mat: vorzugsweise schnelle Elektronen
Meth: fraktionierte Radiatio mit ca. 2 cm SA
Dos: 5x/Woche 1,8-2,5 Gy (Gesamtdosis: 50-70 Gy)
Ind: - makroskopischer Resttumor (R2-Situation)
- mikroskopischer Resttumor (R1-Situation)
- Z.n. Resektion desmoplastischer MM ohne entsprechenden Sicherheitsabstand zwecks lokaler Tumorkontrolle
Co: Thermoradiotherapie
Def: Kombination aus Hyperthermie plus Radiatio
Bed: experimentell
Aus: Radiatio als primäre Therapieoption beim primären LMM
Ind: ältere Pat. mit ungünstiger Tumorlokalisation (insbes. im Gesichtsbereich)
Mat: schnelle Elektronen oder konventionelle Röntgenstrahlen in Weichstrahltechnik
- adjuvante Therapie des MM
- Beobachtung
- Pembrolizumab
Ind: - Monotherapie zur Behandlung des fortgeschrittenen (nicht resezierbaren oder metastasierenden) Melanoms bei Kindern und Jugendlichen ab 12 Jahren und Erwachsenen (s. unten)
- Monotherapie zur adjuvanten Behandlung des Melanoms in den Tumorstadien IIB, IIC oder III nach vollständiger Resektion bei Kindern und Jugendlichen ab 12 Jahren und Erwachsenen
- Nivolumab
Ind: - Monotherapie oder in Kombination mit Ipilimumab bei Erwachsenen mit fortgeschrittenem (nicht resezierbarem oder metastasiertem) Melanom (s. unten)
Note: Im Vergleich zur Nivolumab-Monotherapie wurde in der Kombination Nivolumab mit Ipilimumab nur bei Patienten mit niedriger Tumor-PD-L1-Expression ein Anstieg des progressionsfreien Überlebens (PFS) und des Gesamtüberlebens (OS) gezeigt.
- Monotherapie bei Erwachsenen zur adjuvanten Behandlung des Melanoms mit Lymphknotenbeteiligung oder Metastasierung nach vollständiger Resektion
- Dabrafenib (plus Trametinib)
Ind: - Monotherapie oder in Kombination mit Trametinib zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit nicht-resezierbarem oder metastasiertem Melanom mit einer BRAF-V600-Mutation (s. unten)
- in Kombination mit Trametinib zur adjuvanten Behandlung von erwachsenen Melanom-Patienten im Stadium III mit einer BRAF-V600-Mutation nach vollständiger Resektion
- mRNA-Vakzine, personalisiert
Co: zusammen mit Anti-PD-1-Immuntherapie (PD1/mRNA-Kombinationstherapie)
Bed: signifikante Verbesserung des rückfallfreien Überlebens
Appl: alle 3 Wochen bis zu einer Gesamtmenge von 9 Dosen (Phase II-Studie)
- Interferon-alpha
CV: seit 2020 nicht mehr verfügbar
EbM: MA
Erg: IFN-alpha für adjuvante Therapie senkt die Rezidivrate sowohl in hohen als auch niedrigen Dosen signifikant, während die Gesamtüberlebenszeit offenbar nicht verlängert wird.
Ind: ab Stadium II bzw. allenfalls noch bei SLND-negativen Patienten
Note: IFN "kann" angeboten werden.
Dos: - Niedrigdosistherapie: IFN-alpha 3x3 Mio I.E./Woche s.c. für 18 Monate
Altn: - verlängerte Gabe (24 Monate, 60 Monate)
- pegyliertes IFN
Phar: Bitte registrieren / anmelden
- Hochdosistherapie (verschiedene Protokolle)
Bed: obsolet
Bsp: 20 Mio I.E./qm i.v. als Kurzinfusion (5x/Woche) für 4 Wochen, dann 10 Mio I.E./qm s.c. (3x/Woche) für 48 Wochen (11 Monate)
Neg: hohe Toxizität, zahlreiche Therapieabbrecher
- neoadjuvante Therapie des metastasierten Melanoms
Bed: noch nicht allgemein etabliert, aber gute Chancen auf komplette Remission und komplette Rezidivfreiheit (Stand: Sommer 2021)
Allg: Therapiezeitraum von 8-12 Wochen
Stoff: Ipilimumab
Dos: 1 mg/kg KG
Co: Nivolumab
Note: höhere Rezidivraten bei der zielgerichteten Therapie
- Therapie bei lokoregionalen Filiae (Satelliten- und In-transit-Metastasen) 
Etlg: - physikalische Therapieformen
- Exzision
Bed: GS bei lokoregionalen Metastasen mit Perspektive einer R0-Resektion
Hi: 
5
- Radiatio
Ind: Inoperabilität oder makroskopische Tumorreste (R2-Situation) oder bei unzureichendem SA
Bed: 2. Wahl nach Exzision, Indikation zurückhaltend stellen, da keine Besserung des rezidivfreien Überlebens und Gesamtüberlebens und hohe Nebenwirkungsgefahr (Lymphödeme)
- Kryotherapie, Elektrokoagulation, Kürettage
- Laser
Mat: meist CO2-Laser
- photodynamische Therapie
- regionale Hyperthermie
Co: Chemotherapie oder Radiatio
- Lokaltherapie mit Externa oder injizierbaren Substanzen
- lokale Chemotherapie
Stoff: z. B. Cisplatin/Epinephrin intraläsional
So: Elektrochemotherapie
Stoff: Bleomycin oder Cisplatin
- Lokaltherapie mit obligaten Kontaktallergenen (DCP, DNCB)
Appl: als Pinselung 1x/Woche
Dos: langsam ansteigend bis z. B. 2%
Co: Immun-Checkpoint-Inhibitoren
Lit: Exp Dermatol. 2016 Jul;25(7):553-4 (USA)
Lit: - J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Jun 19. http://doi.org/10.1111/jdv.14422
- J Am Acad Dermatol. 2020 Apr 11. pii: S0190-9622(20)30563-6. http://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.04.023
- IL-2
Appl: intraläsional
- Imiquimod 5%
Wirk: lokale Immuntherapie
Co: - IL-2 intraläsional
- gepulster Farbstoff-Laser
Lit: Br J Dermatol 2005; 152: 376-7
- Cidofovir
Appl: intraläsional
Bed: experimentell
- rGM-CSF
Engl: Recombinant granulocyte-macrophage colony stimulating factor
Appl: periläsionale intrakutane Injektionen im Bereich von Hautmetastasen
Bed: experimentell
- Extremitätenperfusion
Engl: isolated limb perfusion (ILP)
Ind: MM-Pat. mit multiplen, nicht oder nur unzureichend resezierbaren Satelliten- oder In-transit-Metastasen einer Extremität
Bed: GS bei multiplen (> 5) In-transit-Metastasen, die auf Arm oder Bein beschränkt sind
Stoff: Melphalan
Def: Zytostatikum (Alkylans)
Phar: Bitte registrieren / anmelden
Co: Hyperthermie (ca. 42-43°C)
Meth: sequentiell, d. h. Hyperthermie gefolgt von normothermer ILP mit Melphalan
- Weitere, nicht-medikamentöse Therapie bei regionärem Lymphknotenbefall
- radikale Lymphadenektomie
Ind: Stadium III
CV: - Bei einem maximalen Metastasendurchmesser zwischen 0,1 und 1 mm kann eine komplettierende Lymphknotendissektion angeboten werden (weitere Risikofaktoren sind zu berücksichtigen).
- Bei einem maximalen Metastasendurchmesser über 1 mm sollte eine komplettierende Lymphknotendissektion angeboten werden.
- Bei einem maximalen Metastasendurchmesser unter 0,1 mm kann auf eine komplettierende Lymphknotendissektion verzichtet werden.
Co: adjuvante Radiatio
Bed: kein Überlebensvorteil nach radikaler Lymphadenektomie
- Radiatio
Ind: - Inoperabilität
Co: ggf. chirurgische oder hypertherme Tumormassenreduktion vor Radiatio
- Operation mit mikroskopischen Tumorresten (R1-Resektion)
- adjuvant bei 3 befallenen LK oder Kapseldurchbruch oder Größe der LK-Metastase über 3 cm
- Therapie des fernmetastasierten Melanoms
- Exzision
Bed: GS bei solitären Organmetastasen (ZNS, Lunge, Leber), Perspektive einer R0-Resektion und des Ausbleibens gravierender funktioneller Defizite
Ind: - solitäre Organmetastasen oder Option kompletter Metastasektomie
Wirk: Reduktion der Tumorlast
- symptomatische Filiae
Bsp: neurologische Ausfälle bei Hirnmetastasen, Ileus bei Darmmetastasen, frakturgefährdete Knochenmetastasen
Wirk: palliativ
- medikamentöse Therapie
Ind: Neben (multiplen) Fernmetastasen gelten als Indikationen inoperable Rezidivtumoren und inoperable regionäre LK-Metastasen.
Etlg: - Signaltransduktionsinhibitoren (zielgerichtete Systemtherapie)
- Anti-B-RAF / Anti-BRAF
Syn: selektive B-RAF-Kinase-Hemmer 
Wirk: - Hemmung der Serin/Threonin-Kinase B-RAF
- schneller Wirkeintritt ("Tumor-Debulking")
Ind: Die Kombinationstherapie aus BRAF- und MEK-Inhibitor stellt aktuell den Standard der zielgerichteten Therapie dar. Diese ist insbes. bei rasch progredienten Patienten und Kontraindikationen gegenüber der Immuntherapie indiziert.
Vor: Nachweis der Punktmutation V600 bei B-RAF (Austausch von Valin gegen Glutaminsäure am Codon 600) aus Lymphknoten-Filiae, evtl. auch aus Organmetastasen oder Hochrisiko-Melanomen
Vork: ca. 40-50% d.F. (V600E-Mutation in ca. 85% d. F., V600K-Mutation in ca. 15% d. F.)
Neg: Die Resistenzentwicklung gegenüber BRAF-Inhibitoren im Verlauf (nach einigen Monaten) ist sehr hoch. Eine Lösung dieses Problems könnte die Kombination mit MEK-Inhibitoren (Mitogen-aktivierte Proteinase) darstellen oder eine Stat3-gerichtete Therapie.
Note: Die Resistenzentwicklung kann durch Unterbrechung der Therapie potentiell reversibel sein.
Stoff: - Vemurafenib
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Ind: Monotherapie von erwachsenen Patienten mit BRAF-V600 Mutation-positivem, nicht resezierbarem oder metastasiertem Melanom
Co: Cobimetinib
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Def: MEK-Inhibitor
Bed: Verlängerung des progressionsfreien Überlebens um mehr als 5 Monate durch die Kombinationstherapie im Vergleich zur Monotherapie mit Vemurafenib
Altn: Weitere MEK-Inhibitoren neben Cobimetinib sind Trametinib, Pimasertib und Binimetinib.
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NW: geringere dermale Toxizität (im Vergleich zu Vemurafenib), aber häufiger Temperaturanstiege / Fieber
Co: Trametinib = GSK1120212 (zugelassene Kombination seit September 2015)
Def: MEK-Kinase-Hemmer
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Bed: Ansprechrate von ca. 20% (FDA-Zulassung für diese Kombination 2014)
NW: plötzliche und erhebliche D-Dimer-Erhöhung im Plasma (kasuistisch)
Lit: J Dermatol. 2019 Feb 5. http://doi.org/10.1111/1346-8138.1479
Bed: Kombination Dabrafenib plus Trametinib: 34% Gesamtüberleben nach 5 Jahren, 19% progressionsfreies Überleben nach 5 Jahren
- Encorafenib
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Ind: in Kombination mit Binimetinib zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit nicht-resezierbarem oder metastasiertem Melanom mit einer BRAF-V600-Mutation
Bed: derzeit stärkster BRAF-Inhibitor
Co: Binimetinib
Def: MEK-Kinase-Hemmer
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Wirk: bestes medianes Gesamtüberleben von allen Kombinationen
Co: Kombinierte Gabe von BRAF-Inhibitor und MEK-Inhibitor:
Zus: - reduzierte NW an SCC und Keratoakanthomen im Vergleich zu den Einzelsubstanzen
- Verzögerung der Resistenzentwicklung durch 2 Angriffspunkte im MAPK-Signalweg und dadurch verlängertes Ansprechen
- Gabe kann nach Therapiepausen erneut erwogen werden
- Wirksamkeit auch bei Hirnmetastasen
- MEK-Inhibitoren (s. oben)
- c-kit-Inhibitor
Vor: Nachweis einer c-kit-Mutation (im Exon 9, 11, 13 oder 17)
Vork: meist bei Schleimhautmelanomen oder akrolentiginösen Melanomen (in max. 1/4 d.F. vorhanden)
Stoff: - Imatinib
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Dos: 400 mg/Tag
Lit: Acta Derm Venereol. 2020 Dec 7. http://doi.org/10.2340/00015555-3715
- Nilotinib
- Dasatinib
- Immuntherapie / Checkpoint-Inhibitoren 
Syn: Anti-CD152
Allg: Der zytotoxische T-Lymphozyten-Rezeptor (CTLA-4) bindet Moleküle der B7-Familie, welche T-Lymphozyten supprimieren. CTLA-4-Antikörper führen damit zu einer T-Zell-Aktivierung. Die immunmodulatorische Wirkung soll unabhängig vom Mutationsstatus des Gens BRAF erfolgen.
Stoff: - Ipilimumab
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Bed: Nach erfolglosen Jahrzehnten seit Juli 2011 das erste Medikament in der EU, welches für die Therapie von bereits vorbehandelten erwachsenen Patienten mit nicht operablen oder metastasierten Melanomen zugelassen ist und die Überlebenszeit verlängern kann (1-JÜR 39%, 2-JÜR 24%). In Deutschland anfangs second line (Vemurafenib: first line); im Oktober 2013 hat die EMA den Indikationsbereich aber erweitert und Ipilimumab als first-line-Medikament im Stadium IV zugelassen . Das Ansprechen war in ersten Studien mit ca. 10% recht niedrig (in späteren Studien allerdings über 30%), aber häufig langfristig. Ein Langzeit-Ansprechen von mehreren Jahren ist auch ohne Erhaltungstherapie beobachtet worden. Mit der Entwicklung weiterer Substanzen wird Ipilimumab derzeit eher nicht mehr als first-line-Medikament eingesetzt.
Note: - Ein Testverfahren zur Identifizierung von Pat., die auf Ipilimumab mit Wahrscheinlichkeit ansprechen, existiert bislang nicht. Das anfängliche Metastasenwachstum (Pseudoprogression) durch Entzündung erschwert die Beurteilung des klinischen Ansprechens.
- Ein hohes Neutrophilen-Lymphozyten-Verhältnis (NLR ≥ 4) vor Ipilimumab-Gabe soll mit einem schlechten Gesamtüberleben assoziiert sein.
Lit: Br J Dermatol. 2015 Sep 6. http://doi.org/10.1111/bjd.14155 (Frankreich)
Dos: - Induktionsphase mit 4 Gaben von 3 mg/kg i. v. (90 min) alle 3 Wochen
- 10 mg/kg (nicht zugelassen in Deutschland)
Lit: Melanoma Res. 2012 Jun;22(3):263-70
Erg: 3 Pat. (ca. 10%) mit komplettem Ansprechen über mehr als 3 Jahre
NW: meist Diarrhoe oder andere GI-Symptome, insbes. Induktion von Autoimmunphänomenen (Autoimmun-Colitis, ferner Befall von Haut, Leber, Uvea und Hypophyse möglich), Exantheme (auch DRESS), aseptische Meningitis, granulomatöse Entzündung des ZNS
- Tremelimumab
NW: v. a. Autoimmunkolitis mit Diarrhoe, ferner Hypophysitis, Hepatitis, Iridozyklitis
Note : Die autoimmunologischen NW sollen mit dem Therapieansprechen korrelieren.
Lit: J Dtsch Dermatol Ges. 2011 Apr;9(4):277-86
- Anti-PD-1 und Anti-PD-1L
Note: PD = programmed death (anti-programmed death receptor antibodies and anti-programmed death ligand antibodies)
Bed: neuer "Standard" / neue Kontroll-Therapie im Stadium IV (Stand: 2016)
Stoff: - Nivolumab
Note: Zulassung in Deutschland Sommer 2015 als First-line-Zulassung unabhängig vom BRAF-Mutationsstatus
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- Pembrolizumab
Eig: humanisierter monoklonaler Ak, der die Interaktion zwischen PD-1 und dessen Liganden PD-L1 und PD-L2 blockiert
Note: erste FDA-Zulassung von Anti-PD-1 (9/2014)
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Dos: 2 mg/kg alle 3 Wochen (i.v. über 30 min)
Bed: - 5-JÜR von 34% bei vorbehandelten Pat. im Stadium IV
- 5-JÜR von 41% bei therapienaiven Pat. im Stadium IV
Note: In der hohen Dosierung von 10 mg/kg KG alle 2 Wochen mit deutlich weniger NW und statistisch signifikant deutlich weniger schweren NW als Nivolumab in der Standard-Dosierung von 3 mg/kg KG alle 2 Wochen
- Atezolizumab
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- Spartalizumab
Pos: - relativ milde Autoimmunphänomene im Vergleich zu Ipilimumab, teils aber auch schwere Autoimmunphänomene in diversen Organen (auch spätmanifest noch 1 Jahr nach Absetzen des Medikaments möglich)
- verbessertes progressionsfreies und Gesamtüberleben im Vergleich zu Ipilimumab
- geringere Nebenwirkungs- und Therapieabbruchrate als unter der zielgerichteten Therapie (BRAF- und MEK-Inhibitoren)
- hohe Ansprechrate insbes. beim desmoplastischen Melanom
- protektive Wirkung gegenüber der Entwicklung von Hirnmetastasen beim fortgeschrittenen Melanom
Lit: Melanoma Res. 2020 Dec;30(6):580-589. http//doi.org/10.1097/CMR.0000000000000700
- Anti-LAG-3 = Relatlimab
Wirk: Stimulation der antitumorösen Immunantwort durch Rekonstitution der Effektorfunktion erschöpfter T-Zellen
Co: Nivolumab
Lit: N Engl J Med. 2022 Jan 6;386(1):24-34. http://doi.org/10.1056/NEJMoa2109970
- Onkolyse / onkolytische Virusimmuntherapie
Stoff: Talimogen Laherparepvec (T-VEC)
Def: genetisch verändertes Herpes simplex-Virus Typ 1, das sich selektiv in Tumorzellen repliziert, den Zelltod einleitet und eine systemische antitumorale Immunantwort induziert
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Ind: Behandlung von Erwachsenen mit nicht resezierbarem, lokal oder entfernt metastasiertem Melanom (Stadium IIIB, IIIC und IVM1a) ohne Knochen-, Hirn-, Lungen- oder andere viszerale Beteiligung
Appl: intraläsional in kutane, subkutane oder nodale Läsionen, die sichtbar, tastbar oder per Sonografie nachweisbar sind über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten
Dos: Anfangsdosis von 1 Million IE, 2. Injektion nach 3 Wochen mit 100 Millionen IE, dann alle 2 Wochen (Injektionsvolumen max. 4 ml bzw. adaptiert an Läsionsgröße)
Note: häufig erst Progression vor klinischem Ansprechen
Co: Pembrolizumab
- Monochemotherapie
Stoff: - Dacarbazin (DTIC)
Bed: GS unter den Chemotherapeutika und Standard bei nicht BRAF- oder c-KIT-mutierten Melanomen; bislang hat sich keine andere Mono- oder Polychemotherapie der Behandlung mit Dacarbazin als überlegen erwiesen. Ansprechrate von nur ca. 10% d.F., medianes Gesamtüberleben 9,7 Monate.
Wirk: Methylierung der DNA
NW: Nausea und Emesis
Prop: Antiemetika (5-HT3-Rezeptorantagonisten) vorab
Dos: 850-1200 mg/qm i.v. an Tag 1 alle 21-28 Tage
Altn: 250 mg/qm i.v. an den Tagen 1-5 alle 21-28 Tage
- Temozolomid
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Def: liquorgängige DTIC-Vorstufe mit spontanem (nicht-enzymatischem) Zerfall in den aktiven Metaboliten MTIC
Ind: zerebrale Filiae
Wirk: Methylierung der DNA
Pos: - orale Applikation
- niedrigere Hepatotoxizität als DTIC
- bislang kein Budd-Chiari-Syndrom berichtet
Neg: - mögliche Resistenz durch hohe Aktivität der Alkyltransferase
- erhöhtes Risiko für Lymphopenie (im Vergleich zu Dacarbacin)
Lit: Melanoma Res. 2013 Jul 20. [Epub ahead of print]
PT: MA
Eig: - praktisch 100% Bioverfügbarkeit nach oraler Gabe (nach 60 min)
- HWZ von ca. 100 min
- sehr gute Liquorgängigkeit
- vorwiegend gastrointestinale Elimination
Dos: 150-200 mg/qm/Tag p.o. an den Tagen 1-5 alle 28 Tage
NW: Nausea, Emesis, eher geringe Myelotoxizität
WW: selten
Erkl: keine hepatische Metabolisierung und keine Plasmaeiweißbindung
- Fotemustin
Def: Zytostatikum aus der Gruppe der Nitrosoharnstoffe
Pos: gute Liquorgängigkeit
Ind: zerebrale Filiae
Dos: 100 mg/qm i.v. an den Tagen 1, 8, 15, dann 5 Wochen Pause (nach Initialzyklen), Wiederholung alle 3 Wochen
NW: - Myelosuppression
Man: oft mit 4-6 Wochen Verzögerung
Folg: 5 Wochen Pause nach Initialzyklen
- mäßiggradig emetogen
Prop: Antiemetika-Gabe empfohlen
- Polychemotherapie (Auswahl)
Note: höhere Ansprechraten unter Polychemotherapie, jedoch keine signifikante Verlängerung des Gesamtüberlebens
Etlg: - BHD-Schema
Pos: rel. gut verträgliches Polychemotherapieprotokoll
Stoff: - BCNU (Carmustin)
- Hydroxyurea
- DTIC
- CarboTax-Schema
Stoff: - Carboplatin
- Paclitaxel
- GemTreo-Schema
Stoff: - Gemcitabin
- Treosulfan
- DVP-Schema
Stoff: - DTIC
- Vindesin
- Cisplatin
- BOLD-Schema
Stoff: - Bleomycin
- Dacarbazin (DTIC)
- Vincristin
- CCNU = Lomustin
- Radiatio
Bed: GS bei schmerzhaften und/oder statikgefährdenden Knochenmetastasen
Wirk: - Reduktion von Schmerzen und Funktionseinschränkungen
Bsp: - Lebermetastasierung mit Kapselspannungsschmerz
- Lungenmetastasierung mit Kompression eines Bronchus
- Knochenstabilisierung
- Hemmung des Fortschreitens der Metastasierung
Note: Dieses Argument gilt auch für asymptomatische Pat.
Ind: - Hirnmetastasen
Lok: meist supratentoriell, selten zerebellär
KL: Kopfschmerzen, Wahrnehmungsstörungen u. a.
Kopl: Meningeosis carcinomatosa
Th: intrathekal MTX, danach Radiatio
Meth: - Ganzhirnbestrahlung
Ind: multiple Filiae und Lebenszeiterwartung von > 3 Monaten
- stereotaktische Radiatio
Ind: solitäre Hirnfiliae
Altn: Operation
CV: Adjuvante Ganzhirnbestrahlung ist obsolet.
Altn: systemische medikamentöse Therapie analog den Empfehlungen bei Filiarisierung in andere viszerale Organe, da die Blut-Hirn-Schranke bei Hirnmetastasen nicht intakt ist
- Knochenmetastasen
Kopl: Spinalkanalkompressionssyndrom
Ät: 80% d. F. durch epidurale ossäre Metastasen
Vork: 5% d. F. von Wirbelsäulen-Filiae
Lok: meist thorakal
KL: Rückenschmerzen als Frühsymptom
Bed: oft der Myelopathie vorangehend
Kopl: pathologische Frakturen
Co: Bisphosphonate oder Denosumab
- Lebermetastasen
Meth: stereotaktische Bestrahlung
Altn: Ablations-, Infusions-, Perfusions- und/oder Embolisationsverfahren
- Ganzkörperhyperthermie und Thermoablation mittels Radiofrequenztherapie
- Nachsorge
Ind: - Stadium IA
Meth: - körperliche Untersuchung: alle 6 Monate in den Jahren 1-3, 1x/Jahr in den Jahren 4-10
- Lymphknotensonografie: entfällt
- Tumormarker S-100B: entfällt
- weitere Bildgebung: entfällt
- Stadium IB-IIB
Meth: - körperliche Untersuchung: alle 3 Monate in den Jahren 1-3, alle 6 Monate in den Jahren 4-10 (optional nur 1x/Jahr in den Jahren 6-10)
- Lymphknotensonografie: alle 6 Monate in den Jahren 1-3 (korrektes pathologisches Staging mittels SLND vorausgesetzt, sonst wie Stadium IIc)
- Tumormarker S-100B: alle 3 Monate in den Jahren 1-3
- weitere Bildgebung: entfällt
- Stadium IIC-IV (R0 reseziert)
Meth: - körperliche Untersuchung: alle 3 Monate in den Jahren 1-5, alle 6 Monate in den Jahren 6-10
- Lymphknotensonografie: alle 3 Monate in den Jahren 1-3, alle 6 Monate in den Jahren 4 u. 5
- Tumormarker S-100B: alle 3 Monate in den Jahren 1-3, alle 6 Monate in den Jahren 4 u. 5
- weitere (Schnitt-)Bildgebung: alle 6 Monate in den Jahren 1-3
- Anschlussmaßnahmen durch die Sozialversicherungsträger
Ind: Anschluss an die Akutbehandlung von kutanen Malignomen
Etlg: - Anschlussheilbehandlung (AHB)
- Anschlussrehabilitation (AR)
- Anschlussgesundheitsmaßnahmen (AGM)
- Rehabilitationsmaßnahmen in entsprechenden Fachkliniken
Abbildungen
Nävusassoziiertes malignes Melanom Melanoma in situ Superfiziell spreitendes Melanom, TD 0,3 mm Superfiziell spreitendes Melanom, TD 0,4 mm Superfiziell spreitendes Melanom, TD 0,6 mm Superfiziell spreitendes Melanom, TD 1,5 mm Superfiziell spreitendes Melanom, TD 2 mm noduläres malignes Melanom, Scan 1 noduläres malignes Melanom, Scan 2 desmoplastisches Melanom desmoplastisches Melanom, Scan 2 nävoides Melanom nävoides Melanom, Scan 2 Melanom assoziiert mit kongenitalem NZN 
Melanomprogression, modifiziert nach N Engl J Med 2015,373(20),1926-36 
Melanom aus kongenitalem Compound-Nävus, TD 0,6 mm, Rücken 
Melanom aus kongenitalem Compound-Nävus, TD 0,6 mm, Rücken 
Melanom mit Nävusrest rechts Melanoma in situ, Schulterregion Melanoma in situ, Schulterregion Melanoma in situ, Oberarm Melanoma in situ, Oberarm Melanoma in situ, teilregressiv, Rücken Melanoma in situ, teilregressiv, Rücken Melanoma in situ, teilregressiv, Hals Melanoma in situ, teilregressiv, Hals Melanoma in situ, teilregressiv, Brust Melanoma in situ, teilregressiv mit sog. Peppering, Brust 2 Melanoma in situ, teilregressiv, Brust, Fall 2 Melanoma in situ assoziiert mit NZN, Brust Melanoma in situ assoziiert mit NZN, Brust Melanoma in situ, Rücken Melanoma in situ, Rücken 2 Melanoma in situ, Rücken, Fall 2 Melanoma in situ, Rücken, Fall 3 Melanoma in situ, Rücken, Fall 3 Melanoma in situ assoziiert mit NZN, Scapula Melanoma in situ assoziiert mit NZN, Scapula akrolentiginöses Melanoma in situ akrolentiginöses Melanoma in situ 5 Melanoma in situ, Unterschenkel 4 Melanoma in situ, SSM-Typ 
4 Melanoma in situ, SSM-Typ, Fall 2 
Melanom, SSM, Rücken, TD 0,25 mm Melanom, SSM, Rücken, TD 0,25 mm Melanom, SSM, Unterschenkel, TD 0,3 mm Melanom, SSM, Unterschenkel, TD 0,3 mm Melanom, SSM, Rücken, TD 0,3 mm Melanom, SSM, Rücken, TD 0,3 mm 2 Melanom, SSM, Rücken, TD 0,3 mm, Fall 2 Melanom, SSM, Rücken, TD 0,3 mm, Fall 3 Melanom, SSM, Rücken, TD 0,3 mm, Fall 3 Melanom, SSM, Oberarm, TD 0,4 mm Melanom, SSM, Oberarm, TD 0,4 mm Melanom, SSM, Unterschenkel, TD 0,4 mm Melanom, SSM, Unterschenkel, TD 0,4 mm Melanom, SSM, Rücken, TD 0,4 mm Melanom, SSM, Rücken, TD 0,4 mm Melanom, SSM, Abdomen, TD 0,43 mm Melanom, SSM, Abdomen, TD 0,43 mm Melanom, SSM, Brust, TD 0,5 mm Melanom, SSM, Brust, TD 0,5 mm Melanom, SSM, Oberschenkel, TD 0,5 mm Melanom, SSM, Oberschenkel, TD 0,5 mm Melanom, SSM, Flanke, TD 0,5 mm Melanom, SSM, Flanke, TD 0,5 mm Melanom, SSM, Schulter, teilregressiv, 0,5 mm Melanom, SSM, Schulter, teilregressiv, 0,5 mm 2 Melanom, SSM, Schulter, teilregressiv, TD 0,5 mm, Fall 2 Melanom, SSM, Wade, TD 0,51 mm Melanom, SSM, Wade, TD 0,51 mm Melanom, SSM, Rücken, TD 0,6 mm Melanom, SSM, Rücken, TD 0,6 mm Melanom, SSM, Unterschenkel, TD 0,6 mm Melanom, SSM, Unterschenkel, TD 0,6 mm Melanom, SSM, Brust, TD 0,68 mm Melanom, SSM, Brust, TD 0,68 mm Melanom, SSM, Rumpf, TD 0,7 mm Melanom, SSM, Rumpf, TD 0,7 mm Melanom, SSM, Außenknöchel, TD 0,7 mm Melanom, SSM, Außenknöchel, TD 0,7 mm Melanom, SSM, Rücken, TD 0,9 mm Melanom, SSM, Rücken, TD 0,9 mm 2 Melanom, SSM, Rücken, TD 0,9 mm, Fall 2 Melanom, SSM, präaurikulär, TD 0,95 mm Melanom, SSM, präaurikulär, TD 0,95 mm Melanom, SSM, Rücken, TD 1,1 mm Melanom, SSM, Rücken, TD 1,1 mm Melanom, SSM, Unterschenkel, TD 1,6 mm Melanom, SSM, Unterschenkel, TD 1,6 mm Melanom, SSM, Knöchel, TD 1,7 mm Melanom, SSM, Knöchel, TD 1,7 mm Melanom, SSM, teilregressiv, Brust, TD 1,35 mm Melanom, SSM, teilregressiv, Brust, TD 1,35 mm Melanom, SSM, gluteal, TD 1,6 mm Melanom, SSM, gluteal, TD 1,6 mm Melanom, SSM, Kopfhaut, TD 1,6 mm Melanom, SSM, Kopfhaut, TD 1,6 mm Melanom, SSM, sekundär nodulär, Rücken, TD 1,9 mm Melanom, SSM, sekundär nodulär, Rücken, TD 1,9 mm Melanom, SSM, Oberarm, TD 2,5 mm Melanom, SSM, Oberarm, TD 2,5 mm Melanom, SSM, Oberschenkel, TD 2,6 mm Melanom, SSM, Oberschenkel, TD 2,6 mm Melanom, SSM, Abdomen, TD 2,8 mm Melanom, SSM, Abdomen, TD 2,8 mm Melanom, SSM, Unterarm, nach Kryotherapie, TD 0,6 mm Melanom, SSM, Unterarm, nach Kryotherapie, TD 0,6 mm Melanom, SSM, Schulter, TD 0,5 mm Melanom, SSM, Schulter, TD 0,5 mm 14 Melanom, SSM, regressiv, Brust, TD 1,13 mm 5 SSM, Fall 1 
4 SSM, TD 0,5 mm, Fall 2 
7 SSM, sekundär nodulär, Fall 2 
5 SSM, teilregressiv 
Melanom, SSM, sekundär nodulär, TD 1,85 mm Melanom, SSM, sekundär nodulär, TD 1,85 mm Melanom, SSM, sekundär nodulär, ulzeriert, weitgehend amelanotisch, TD 1,8 mm Melanom, SSM, sekundär nodulär, ulzeriert, weitgehend amelanotisch, TD 1,8 mm Melanom, SSM, sekundär nodulär, ulzeriert, Unterarm, TD 2,25 mm Melanom, SSM, sekundär nodulär, ulzeriert, Unterarm, TD 2,25 mm Melanom, SSM, sekundär nodulär, Unterarm, TD 3,0 mm Melanom, SSM, sekundär nodulär, Unterarm, TD 3,0 mm Melanom, SSM, sekundär nodulär, Rücken, TD 1,9 mm, Level III Melanom, SSM, sekundär nodulär, ulzeriert, Unterschenkel, TD 2,5 mm 
Melanom, SSM, sekundär nodulär, weitgehend amelanotisch, TD 3,5 mm 
Melanom, SSM, sekundär nodulär, TD 5,0 mm 
Melanom, SSM, prätibial, TD 0,3 mm, Level II Melanom, SSM, TD 0,59 mm, Level II 
Melanom, NMM, Rücken, TD 2,3 mm 
Melanom, NMM, Rücken, TD 2,3 mm 
Melanom, NMM auf papillomatösem NZN, TD 2,3 mm 
Melanom, NMM, TD 3,0 mm 
Melanom, NMM, TD 3,0 mm 
3 noduläres malignes Melanom 
10 noduläres malignes Melanom, Fall 2 
7 noduläres malignes Melanom, Fall 3 
partiell thrombosiertes Angiom, Rumpf 
Melanom, nodulär, ulzeriert, polypoid, TD 8,0 mm 
Melanom, LMM, Wange, TD 0,2 mm Melanom, LMM, Wange, TD 0,2 mm Melanom, LMM, Wange, TD 0,3 mm Melanom, LMM, Wange, TD 0,3 mm Melanom, LMM, nävusassoziiert, TD 0,4 mm Melanom, LMM, nävusassoziiert, TD 0,4 mm Melanom, LMM, teilregressiv, Rücken, TD 0,5 mm Melanom, LMM, teilregressiv, Rücken, TD 0,5 mm Melanom, LMM, Schläfe, TD 0,5 mm Melanom, LMM, Schläfe, TD 0,5 mm Melanom, LMM, Wange, TD 0,6 mm Melanom, LMM, Wange, TD 0,6 mm Melanom, LMM, sekundär nodulär, Ohrläppchen, TD 0,68 mm Melanom, LMM, sekundär nodulär, Ohrläppchen, TD 0,68 mm Melanom, LMM, Ohrhelix, TD 0,55 mm Melanom, LMM, Ohrhelix, TD 0,55 mm Melanom, LMM, Unterschenkel, TD 0,55 mm Melanom, LMM, Unterschenkel, TD 0,55 mm Melanom, LMM, suborbital, TD 1,2 mm Melanom, LMM, suborbital, TD 1,2 mm Melanom, LMM, Ohrhelix, TD 1,5 mm Melanom, LMM, Ohrhelix, TD 1,5 mm Melanom, LMM, Kopfhaut, TD 2,1 mm Melanom, LMM, Kopfhaut, TD 2,1 mm Melanom, LMM, Wange, TD 2,5 mm Melanom, LMM, Wange, TD 2,5 mm Melanom, LMM, Oberkopf, TD 0,3 mm Melanom, LMM, Wange, TD 0,93 mm 
3 Melanom, LMM, Oberschenkel, TD 0,35 mm Melanom, akrolentiginös, TD 0,5 mm 
Melanom, akrolentiginös, TD 0,5 mm 
Melanom, akrolentiginös, TD 0,55 mm 
Melanom, akrolentiginös, TD 0,55 mm 
6 akrales Melanom 
5 akrales Melanom, Fall 2 
kapilläres Angiom, Zehenbeere 4 subunguales Hämatom, Großzehe 
2 subunguales Hämatom, Kleinzehe 
Hämatom, subungual, Ausgangsbefund Hämatom, subungual, post Kürettage subungualer Nävuszellnävus 
ethnische subunguale Lentigo Black heel 2 Black heel subkorneale Hämorrhagie, Fußsohle subkorneale Hämorrhagie, Fußsohle Melanom der Schleimhaut, Conjunctiva bulbi Melanom, amelanotisch, ulzeriert, Unterschenkel, TD 1,75 mm Melanom, amelanotisch, ulzeriert, Unterschenkel, TD 1,75 mm spitzoides amelanotisches, papillomatös gewachsenes, dermales malignes Melanom, TD 3,6 mm spitzoides amelanotisches, papillomatös gewachsenes, dermales malignes Melanom, TD 3,6 mm spitzoides amelanotisches, papillomatös gewachsenes, dermales malignes Melanom, TD 3,6 mm, Abb. 2 
Melanom, amelanotisch, ulzeriert Trauma mit Epithelnekrose und Hämorrhagie, Unterschenkel 
Trauma mit Epithelnekrose und Hämorrhagie, Unterschenkel 
Melanom, regressiv, ulzeriert, Unterschenkel, TD 2,5 mm 
Melanom, regressiv, ulzeriert, Unterschenkel, TD 2,5 mm 
Melanom, desmoplastisch, TD 1,8 mm Melanom, desmoplastisch, TD 1,8 mm Melanom, desmoplastisch, TD 3,3 mm Melanom, desmoplastisch, TD 3,3 mm Melanom, desmoplastisch, ulzeriert, Wange, TD 4,8 mm 5 desmoplastisches malignes Melanom 11 Ballonzellmelanom Melanom, spitzoid, TD 0,7 mm Melanom, spitzoid, TD 0,7 mm Melanom, spitzoid, TD 0,3 mm Melanom, SSM, spitzoid, TD 0,4 mm 
Melanom, nävoid, Unterbauch, TD 0,69 mm, Level III 
Melanom, nävoid, Unterbauch, TD 0,69 mm, Abb. 1 
Melanom, nävoid, Unterbauch, TD 0,69 mm, Abb. 2 
Melanom, nävoide Sonderform, Abb. 1 
Melanom, nävoide Sonderform, Randbereich, Abb. 2 
Melanom, nävoide Sonderform, IHC, Melan A, Abb. 3 
Melanom, nävoid, aus kongenitalem NZN, Unterarm, TD 1,3 mm 
Melanom, nävoid, aus kongenitalem NZN, Unterarm, TD 1,3 mm 
2 Melanom, nävoid, Rücken, TD 0,3 mm 
7 Melanom, nävoid 
6 Melanom, nävoid, Fall 2 
7 Melanom, nävoid, Fall 3 
7 Melanom, nävoid, dermal, Fall 4 
6 nested melanoma of the elderly okuläres Melanom, Courtesy of Melanie Yeneralski, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust pigmentiertes epitheloides Melanozytom pigmentiertes epitheloides Melanozytom 2 Melanozytom im Sentinel-LK, HE 3 Melanozytom T-Klassifikation des Primärtumors beim Melanom nach AJCC 2016 N-Klassifikation des Primärtumors beim Melanom nach AJCC 2016 M-Klassifikation des Primärtumors beim Melanom nach AJCC 2016 Melanoma in situ 
Melanom, amelanotisch, ulzeriert 
Melanom, LMM, Wange, TD 0,93 mm 
Melanom, SSM, prätibial, TD 0,3 mm, Level II 
Melanom, SSM, TD 0,59 mm, Level II 
Melanom, SSM, sekundär nodulär, Rücken, TD 1,9 mm, Level III 
Melanom, inverses Pigmentnetzwerk 
3 Melanom, LMM, Wange, 0,93 mm, Wunde kutane Melanommetastasen 5 kutane Melanommetastase MAP-Kinase-Signalweg mit Inhibitoren Immun-Checkpoint-Blockade, Melanom Immunmodulation-Optionen mit Zielstrukturen der T-Zelle 
