HIV

Err: - HIV = HTLV III zählt zu den Retroviren aus der Gruppe der Lentiviren.

- HIV besitzt eine ca. 8500 Kilobasen lange Einzelstrang-RNA und eine Hülle.

Etlg: - HIV-1 ist Ende der 70er Jahre aus Zentralafrika und Haiti in die USA gelangt und kommt in Europa vor.

- HIV-2 kommt v. a. in Afrika vor und hat sich seit Beginn der 70er Jahre in Westafrika rasch ausgebreitet. Der Krankheitsverlauf ist meist milder als bei HIV-1

Inf: - homosexueller oder heterosexueller Verkehr

- perinatal

Vork: 25% aller Neugeborenen mit HIV-infizierten Müttern

- i.v.-Drogenabusus

- Bluttransfusionen

Vork: selten, da verstärkte Kontrollen

CV: diagnostisches Screening-Fenster während der Inkubationszeit von Donatoren

- Stich- oder Schnittverletzungen

Vork: medizinisches Personal

Pg: RNA-Virus mit reverser Transkriptase befällt CD4 (bzw. OKT4)-positive Zellen, v. a. T4-Helferzellen, Makrophagen, Gliazellen und Langerhans-Zellen der Haut. Da T4-Zellen auch B-Lymphozyten steuern, kommt es zur insuffizienten AK-Produktion. (Man spricht hier aber nicht von einem erworbenen Antikörpermangelsyndrom.) Initial kommt es zu einer polyklonalen Aktivierung der B-Lymphozyten, einer Hyperplasie der Keimzentren und einer Vermehrung der T-Suppressorzellen (s. unten).

Di: - ELISA

Def: Suchtest nach IgG im Patientenserum

Meth: Antikörperreaktion mit rekombinanten Hüllproteinen des Virus als Antigen

Bed: Routinediagnostikum

Erg: positiv

Neg: unzureichende Spezifität

Proc: Westernblot als Bestätigungstest

CV: - Ein negativer Ak-Test schließt eine Infektion nicht aus, da ca. 5% der Infizierten überhaupt keine Antikörper bilden.

- diagnostische Lücke bis zur Serokonversion, d. h. bis max. 4 Monate nach Infektion, Verkürzung dieser Zeit möglich durch p24-Antigen-Nachweis

Meth: direkter Nachweis von Virusbestandteilen

Note: Bei bis zu 90% der Infizierten sind aber schon innerhalb des 1. Monats p.i. Antikörper nachweisbar.

- In der (evtl. jahrelangen) Latenzphase (SLS = seropositives Latenzstadium = CDC-Stadium 2) verschwindet die Nachweisbarkeit von HIV-Antigenen (ca. 4 Monate p.i.), während Anti-HIV-IgGs persistieren. Im Übergang zum CDC-Stadium 3 (LAS = Lymph-adenopathiestadium) verschwindet die Nachweisbarkeit der Antikörper, während HIV-Antigene wieder nachweisbar werden. Der HIV-Infizierte bildet i. d. R. zwar Antikörper; diese können das Virus aber nicht aus dem Körper eliminieren, was v. a. an der morphologischen Variabilität (genetischer Polymorphismus) des Virus liegt, das seine Oberflächenantigene in schneller Folge ändert.

- Western-Blot

Bed: Bestätigungstest nach positivem ELISA

Meth: Auftrennung von HIV-1-Proteinen durch Gelelektrophorese, Blotten der Proteine auf Nitrozellulosepapier, Inkubation mit Patientenserum, Inkubation mit enzymmarkierten Anti-Immunglobulin-Antikörpern, Waschung, Substratzugabe zur Visualisierung der Banden

Erg: - positiv

Def: Reaktion sowohl mit dem viralen Core-Antigen p24 als auch mit einem Envelope-Antigen (gp160, gp41, gp120)

Proc: Bestätigung durch zweiten Western Blot mit neuer Blutprobe

- unbestimmt reaktiv

Def: nur eine Hauptbande oder Reaktion mit einem anderen Core-Protein als p24 (p15/17, p31, p51, p55, p66)

Int: - Stadium der Serokonversion

- HIV-2-Infektion

- falsch-positives Ergebnis infolge Kreuzreaktionen

Urs: Kollagenosen, Malaria

Proc: Wiederholung des ELISA nach wenigen Wochen oder direkter Virusnachweis per Kultur

- Lymphozytenzahlen des Blutes mit Bestimmung des clusters of differentiation

Meth: T4 und T8 absolut und als Index

Erg: Index unter 1,0 (Normalwert: > 1,4 bzw. meist um 2) ist verdächtig auf das Vorliegen von AIDS.

Etlg: Die Walter-Reed-Klassifikation orientiert sich an den Lymphozytenzahlen:

- Gesunder: CD4 > 1000/Mikroliter und CD4/CD8 > 1,4

Immundefizienter: CD4 < 400/Mikroliter und CD4/CD8 < 0,5

- direkter Virusnachweis (HIV-RNA)

Ind: - unbestimmte Reaktivität im Western-Blot

- alle 2-3 Monate nach Diagnosestellung (kurzfristig bei Therapieeinleitung bzw. -umstellung)

KL: CDC-Klassifikation von 1993 (Center of Disease Control in Atlanta)

Pos: konzentriert sich i. G. zur Walter-Reed-Klassifikation mehr auf die Klinik

Etlg: - Stadium I:

Def: akutes Infektionsstadium

Vork: 3-6 Wochen nach Infektion in 50% d. F.

Bef: Mononucleosis-like-illness mit Fieber, Pharyngitis, generalisierter Lymphadenopathie, Exanthem

- Stadium II:

Def: seropostives Latenzstadium (SLS)

KL: Asymptomatik

Lab: konstanter HIV-AK-Titer

Verl: bei 1/4 d. F. bis zu 14 Jahren

- Stadium III:

Def: Lymphadenopathiesyndrom (LAS)

KL: Lymphknotenschwellung > 1 cm für mind. 3 Monate an zwei Stellen außerhalb der Leiste und/oder Splenomegalie

- Stadium IV:

Def: AIDS i.e.S. = manifestes Immundefizienzsyndrom in den Kategorien A-E

Note: Die absolute T4-Zahl unterteilt die einzelnen klinischen Kategorien ferner in die Untergruppen 1-3

Lab: Bestimmung der CD4+-Zahl im Blut

Bef: - > 500/Mikroliter (A1-E1)

- 200-499/Mikroliter (A2-E2)

- < 200/Mikroliter (A3-E3)

Etlg: Eine verkürzte Einteilung unterscheidet nur die klinischen Kategorien A-C:

- A: Akut-, Latenz- oder Lymphadenopathie-Stadium (I-III)

- B: symptomatische Phase

KL: Krankheiten, die für das Vorliegen einer Immundefizienz verdächtig sind, aber auch bei nicht HIV-infizierten Pat. vorkommen (Auswahl):

- Allgemeinsymptome:
 Fieber > 1 Monat, Diarrhoe > 1 Monat, KG-Abfall > 10%

- bazilläre Angiomatose

- Herpes zoster (multiple Dermatome oder rezidivierend)

- idiopathische thrombozytopenische Purpura

- Kandidose (therapieresistent oder rezidivierend)

Lok: oropharyngeal oder genital

- Listeriose

- orale haarige Leukoplakie

- pelvic inflammatory disease

Err: Chlamydien, Gonokokken, Mykoplasmen

- periphere Neuropathie

- Zervixdysplasie

- C: AIDS-definierende Krankheiten (Auswahl)

KL: - atypische Mykobakteriosen (disseminiert)

Err: M. avium, M. intracellulare u. a.

- Herpes simplex vegetans (länger als 1 Monat)

- Histoplasmose (extrapulmonal)

- Kaposi-Sarkom

- Kokzidioidomykose (extrapulmonal)

- Kryptokokkose (extrapulmonal)

- Pneumcystis-carinii-Pneumonie

- progressive multifokale Leukenzephalopathie

- Toxoplasmose (zerebral)

- Zytomegalievirusretinitis

Etlg: erweiterte klinische Kategorien A-E:

- A: Akut-, Latenz- oder Lymphadenopathiestadium (I-III) mit laborchemischen Veränderungen

KL: mind. ein Allgemeinsymptom muss vorliegen: Fieber > 1 Monat oder Diarrhoe > 1 Monat oder Gewichtsverlust > 10% (deshalb auch die frühe afrikanische Bezeichnung: "Slim-Disease")

Lab: mind. zwei Kriterien müssen vorliegen:

- Panzytopenie: Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Lymphopenie

- CD4/CD8 < 1,0

- Hypergammaglobulinämie: Immunglobulin-Erhöhung oder Erhöhung zirkulierender Immunkomplexe

Urs: Überstimulation der B-Lymphozyten bei fehlender Regulation durch T-Helferzellen

- Anergie im Hauttest auf Recall-Antigene:

Meth: 0,1 ml Antigenpräparation von Bakterien oder Viren, mit denen sich nahezu jeder Mensch immunologisch auseinandergesetzt hat, werden intrakutan appliziert

Bsp: Tuberkulin-GT, Behring

Bed: Reaktion auf diese Antigene korreliert mit der Leistungsfähigkeit der zellulären Immunreaktion

- verminderte Lymphozytenreaktion auf Mitogene

Note: Mitogene induzieren die Zellteilung

Bsp: Phytohämagglutinine

- B: neurologische Symptome

Pg: Befall durch das neurotrope HIV-Virus

Bef: periphere Neuropathie, Myelopathie oder Demenz

CV: Ausschluss von neurotropen Erregern, da sonst Kategorie C: Kryptokokkose, Toxoplasmose, CMV, HSV, JCV

- C: Sekundärinfektionen = opportunistische Infektionen (Auswahl)

Err: - Candida

Vork: 99%

- Pneumocystis carinii - Pneumonie

Vork: 50%

Bed: häufigster Erreger einer Pneumonie als Erstmanifestation einer HIV-Infektion

Rö: diffuse interstitielle Infiltrate

- Crytococcus-neoformans-Meningitis

- ZNS-Toxoplasmose

Bef: Hirnabszess, Verkalkungen

- progressive multifokale Leukenzephalitis durch Jakob-Creutzfeldt-Virus

CV: nicht verwechseln mit Jakob-Creutzfeld-Erkrankung:

Syn: SSE = subakute spongiöse Enzephalopathie

Err: Prionen = proteinaceus infectious particles

Pg: Befall der grauen Substanz (Rinde, Stammganglien)

- atypische Mykobakteriosen

Vork: häufigste generalisierte bakterielle Infektion bei AIDS-Pat.

Di: PCR und Kultur

KL: meist nur Allgemeinsymptome

- Kryptosporidien

Def: Protozoen

KL: häufigste Durchfallerreger bei HIV-Pat.

- CMV

KL: - häufigste Erblindungsursache bei HIV-Pat. durch Chorioretinitis

- ferner: Hepatitis, Enzephalitis, Pneumonie

Note: Diskutiert wird eine Mitwirkung bei der Genese von: Kaposi-Sarkom, Prostata-, Zervix- und Kolonkarzinom

- EBV

KL: orale haarige Leukoplakie

- Herpes zoster

- HPV

KL: Condylomata acuminata im Anogenitalbereich

- D: Malignome:

Bsp: Kaposi-Sarkom, NHL, primäre Lymphome des Gehirns

- E: andere Erkrankungen:

Bsp: atypische Pneumonie, Thrombozytopenie u. a.

So: HIV-Infektion bei Kindern:

- Infizierte Neugeborene sind rel. unauffällig, da sich das Vollbild der Erkrankung meist erst nach 3-24 Monaten äußert

- Hauptmanifestationen des klinischen Vollbildes sind Gedeihstörungen, mentale und motorische Entwicklungsverzögerung, Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie

- Die immunologischen Störungen ähneln denen beim DiGeorge-Syndrom (isolierter T-Zell-Defekt)

HV: Auswahl häufiger Haut- und Schleimhautbefunde bei HIV:

- unspezifisches morbilliformes Exanthem

Bed: häufig erste dermatologische Manifestation bei HIV

- orale Kandidose

Syn: Soor, oropharyngeale Candidiasis, Stomatitis candidomycetica, Moniliasis

Engl: thrush

Bed: häufigste Schleimhauterkrankung bei HIV

- orale Haarleukoplakie

Err: EBV

- Pityriasis versicolor

- seborrhoische Dermatitis

- rekurrente aphthöse Ulzerationen

Engl: recurrent aphthous ulceration (RAU)

Th: - topische und systemische Glukokortikoide

- GM-CSF

Dos: 400 Mikrogramm in 200 ml einer 5% Glukose-Lsg.

Lit: Br J Dermatol 2000; 142: 171-6

- eosinophile Follikulitis

- Herpes simplex vegetans

- nekrotisierende Gingivitis

- Herpes zoster

CV: oft mehrere Dermatome betreffend

- Kaposi-Sarkom

Err: HSV-8

- Condylomata acuminata

- Mollusca contagiosa

- bazilläre Angiomatose

- multiple eruptive Histiozytome

Vork: selten

- papulöse pruriginöse Dermatitis

Engl: papular pruritic dermatitis, pruritic papular eruption

Man: meist im fortgeschrittenen immunsupprimierten Stadium

Th: meist topische Glukokortikoide, orale Antihistaminika und/oder SUP-Bestrahlung

Prop: - Primärprophylaxe

- Safer Sex

Note: Wenn ein HIV-infizierter Pat. trotz intensiver ärztlicher Aufklärung und Warnung Geschlechtsverkehr ohne Schutz ausüben will, ist trotz der Schweigepflicht eine Informierung des Sexualpartners möglich:

Vor: - rechtswirksame Entbindung des Arztes von der Schweigepflicht

- Abwägung zwischen dem Geheimhaltungsinteresse des Pat. und den Interessen, d. h. Gesundheit und Leben, des Sexualpartners

- Für eine Impfprophylaxe wird nach einem konstanten Antigen des HIV geforscht.

- Zirkumzision

- Präexpositions-Prophylaxe

Ind: ggf. bei Personen einer Population, in der die HIV-Inzidenz mind. 2% pro Jahr beträgt (bzw. bei Partnern eines Menschen mit nicht-supprimierter HIV-Virämie)

Stoff: insbes. TDF/Emtricitabin

Appl: täglich

Altn: intermittierend

Syn: Event-gesteuerte Propyhlaxe

Appl: mind. 4x/Woche

Ind: insbes. bei Personen aus Populationen mit hoher sexueller Aktivität und Analverkehr

- Prophylaxe von Superinfektionen: s. Spezialliteratur

Th: - antiretrovirale Kombinationstherapie (HAART) bei HIV-1-infizierten Pat.

Def: HAART = Highly Active Antiretroviral Therapy

Ind: - symptomatische Pat. (AIDS oder schwere Symptome) unabhängig von der CD4-Zellzahl und der Plasma-HIV-RNA-Viruslast

- asymptomatische Pat.

CV: Die WHO-Leitlinien von 2015 geben die Empfehlung, jeden HIV-Patienten antiviral medikamentös zu behandeln (also unabhängig von der CD4-Zahl) und Menschen mit erhöhtem Infektionsrisiko eine tägliche orale Präexpositionsprophylaxe (Tenofovir, Emtricitabin) zukommen zu lassen.

Note: Früher galt: Bei einer CD4-Zellzahl von > 350-500 /Mikroliter und einer Viruslast von < 55.000 Kopien/ml sollte die Behandlung zurückgestellt bzw. aufgeschoben werden.

Etlg: - Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (RTI)

Etlg: - Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI)

Def: Antimetabolite in Form von Dideoxynukleotiden mit modifizierter Seitenkette

Wirk: Kettenabbruch im Rahmen der reversen Transkription des RNA-Virus zum DNA-Provirus

Stoff: - Abacavir (ABC)

Phar: Ziagen®

- Didanosin (ddI)

Syn: Videx®

- Emtricitrabin

Phar: Atripla®, Descovy®, Emtriva®, Eviplera®, Genvoya®, Odefsey®, Stribild®, Truvada®

- Lamivudin (3TC)

Phar: Epivir®

- Stavudin (d4T)

Phar: Zerit®

- Zalcitabin (ddC)

Phar: HIVID®

- Zidovudin (ZDV oder AZT)

Phar: Retrovir®

- Nukleotidanaloge Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NtRTI)

Stoff: Tenofovir

Phar: Viread®

- Nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI)

Def: Benzodiazepin-, Pyridinon- und Piperazinderivate

Wirk: direkte Bindung an das Enzym (kein Substrat bzw. Antimetabolit)

Stoff: - Delavirdin

- Efavirenz (EFV)

Phar: Sustiva®

- Nevirapin (NVP)

Phar: Viramune®

- Proteaseinhibitoren (PI)

Wirk: Hemmung der Spaltung des gag-Proteins durch die virale Protease

Stoff: - Amprenavir

Phar: Agenerase®

- Atazanavir

Bed: erster PI für die einmalige tägliche Einnahme bei HAART

- Indinavir (IDV)

Phar: Crixivan®

- Lopinavir (LPV)

Phar: Kaletra®

- Nelfinavir (NFV)

Phar: Viracept®

- Ritonavir (RTV)

Phar: Norvir®

Bed: insbes. zur Boosterung (Anhebung) der Plasmaspiegel von PI durch Zugabe von RTV in subtherapeutischer Dosis

- Saquinavir (SQV)

Phar: Fortovase®, Invirase®

NW: - partielle/periphere Lipodystrophie (s. Lipatrophien) bei zentraler Adipositas

- Angiolipomatose

Lit: J Am Acad Dermatol 2000; 42: 129-31

- Fusionshemmer/Entry inhibitor

Wirk: Blockade des Andockens des HI-Virus an die Haftungsstelle (gp 41) der Zielzelle

Stoff: Enfuvirtid

Phar: Fuzeon®

Appl: s.c.

- Integraseinhibitoren

Engl: integrase strand transfer inhibitor

Stoff: - Dolutegravir

Phar: Tivicay®, Triumeq®

- Elvitegravir

Phar: Genvoya®, Stribild®

- Raltegravir

Phar: Isentress®

Co: - Ein- und Zwei-Medikamenten-Kombinationen sind weitgehend obsolet; manche Zweier-Kombinationen waren in Studien gleichwertig zu Dreier-Regimen, werden i. d. R. aber nur empfohlen, wenn eine Dreifach-Wirkstoff-Kombination nicht vertragen wird.

- Bei der Dreifach-Kombinationstherapie sollten nicht alle Medikamente aus der Substanzgruppe der NRTI stammen.

- Von einer wirksamen HAART ist nach entsprechendem Einnahmezeitraum nicht mehr auszugehen, wenn entweder die Plasma-HIV-RNA kontinuierlich nachweisbar ist oder HIV-assoziierte klinische Symptome auftreten.

- Beim Therapiewechsel sollten mind. 2 neue Medikamente eingeführt werden, von denen mind. 1 Medikament aus einer neuen Substanzklasse stammen sollte.

- Bei Pat., die bereits verschiedene Medikamenten-Kombinationen erhalten haben, wird die größtmöglichste Suppression der Viruslast angestrebt.

Kopl: Resistenzmutationen sind das ungelöste Problem jeder antiretroviralen Therapie.

Prop: Kombinationstherapie verzögert das Auftreten von Resistenzen

Di: schnelle Bestimmung der Medikamentenresistenz mittels Molekularbiologie

Ind: bei Therapieversagen unter noch laufender Medikation

- symptomatische Therapie opportunistischer Infektionen: s. spezielle weiterführende Literatur

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Erstellt von Thomas Brinkmeier am 2019/02/02 18:15
 

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