Stauungsdermatitis/Stauungsekzem und Ulcus cruris venosum
Stauungsdermatitis/Stauungsekzem und Ulcus cruris venosum
Syn: Stasisdermatitis, Eczema cruris varicosum
Def: therapieresistente chronische Dermatitis der Unterschenkel bei CVI mit häufiger Komplikation der Ulzeration
Vork: - Frauen überwiegen Männer
- fortgeschrittene Zeichen einer CVI bei etwa jedem 8. Bundesbürger
Ät: - Varizen der Beine
- postthrombotisches Syndrom
Bed: bedingt Maximalformen der venösen Stase und Ulzeration
Ass: Die TVT zeigt in 20% d. F. eine Assoziation mit dem Faktor-V-Leiden.
Risk: Das größte Risiko für die Entwicklung eines Ulcus cruris, nämlich ein Odds Ratio von ca. 24, zeigen Pat. mit der Kombination von TVT und Faktor-V-Leiden
Allg: Das Odds Ratio liefert eine gute Annäherung an das relative Risiko bei retrospektiven Fall-Kontroll-Studien.
PPh: Folgende pathophysiologische Faktoren der Ekzementstehung bei CVI werden diskutiert:
pathologischer retrograder Blutfluss bewirkt Insuffizienz der subfaszialen, transfaszialen und/oder epifaszialen Venen, dadurch venöse Stase (ambulatorische venöse Hypertonie), d. h. Störung der Makrozirkulation, dadurch Extravasation mit Bildung proteinreicher Ödeme (Stadium I der CVI), dadurch Induktion von Bindegewebsneubildung (Stadium II der CVI), dadurch Bildung von Fibrinscheiden um die Kapillaren, dadurch Einschränkung der Diffusion (Einschränkung des Soffaustauschs und der kutanen Sauerstoffversorgung), dadurch Ausbildung einer Mikroangiopathie und Lymphangiopathie, d. h. Störung der Mikrozirkuation, dadurch trophische Störungen, dadurch Nekrose und Ulzeration (Stadium III der CVI)
KL: (siehe: Hautmanifestationen der CVI)
- erythematöse, schuppende Plaques mit Exsudation und Krusten 
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- Prädilektionsstelle: Innenknöchel; Max.-Form: Gamaschenulkus der ges. Zirkumferenz
- Schmerzen, wenn ein Ulkus besteht
- häufig mit brauner retikulärer Hämosiderinhyperpigmentation
Amn: Auswahl wichtiger anamnestischer Fragen (s. auch DD): familiäre Disposition, berufliche Tätigkeit, sportliche Aktivitäten, Operationen, Begleiterkrankungen, frühere Thrombosen, Traumata, Anzahl und Komplikationen von SS, phlebologische Vorbehandlungen, subjektive Beschwerden, Nikotinabusus, Medikamente
Kopl: - fibrosierende Pannikulitis
Bef: druckdolente Sklerose der darüberliegenden Haut
- Sekundärinfektion
Di: Bakterienkultur vom Geschwürsgrund oder von eiternden Verkrustungen
- Entwicklung von Kontaktallergien
Vork: bis zu 90% d. F. (studienabhängig)
Urs: - lokale Faktoren
- Haut des Unterschenkels
- schlechte Hornschichtbarriere
- häufig erhöhte Exsikkation
- tendentiell verminderte Abheilung
- immunologische Faktoren
Etlg: - Stauungsdermatitis: erhöhte Dichte antigenpräsentierender HLA-DR-positiver Zellen
- Ulcus cruris: erhöhte Dichte von ICAM-1 und VCAM-1
- allergologische Faktoren
- Okklusionseffekt durch Kompression
- langjährige Einwirkung von Substanzen auf vorgeschädigter bzw.
dauergeschädigter Haut
Di: - klinische Verdachtsmomente:
- akute Dermatitis der Ulkusumgebung
- Verschlimmerung des klinischen Bildes nach Externa-Gabe
- Auftreten von Streuherden (z. B. am Stamm, Hals oder Gesicht)
- therapierefraktärer Verlauf trotz Kompressionstherapie
- Epikutantests
Erg: typische Kontaktsensibilisierungen bei Pat. mit Stauungsdermatitis: Perubalsam, Wollwachsalkohole, Duftstoffmix, Neomycin, Cetylstearylalkohol, Benzalkoniumchlorid, Bronopol, Framecytin, Benzoylperoxid, Chloramphenicol
Note: - rel. häufig auch Sensibilisierung auf Glukokortikoide
- neuerdings häufen sich auch angesichts des "Biotrends" alternative Kontaktsensibilisierungen, z. B. gegen Arnika und Propolis
- maligne Entartung zum Plattenepithelkarzinom = Spinaliom (Ulcus cruris venosum = fakultative Präkanzerose) 
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Di: - arterieller Doppler
Ind: Ausschluss einer pAVK
- Lichtreflexionsrheographie (LRR)
- Dopplersonographie (siehe: Varizen der Beine)
- Duplexsonographie (siehe: Varizen der Beine)
- Phlebographie (siehe: Varizen der Beine)
- Epikutantest (s. oben)
- Biopsie
Ind: insbes. zum Ausschluss von Malignomen
- Laborparameter (s. unten)
- mikrobiologische Diagnostik (bakteriologische und mykologische Kulturen)
Hi: - Hyperkeratose
- Akanthose, z. T. aber auch Atrophie
- fokale Spongiose
- Pigmentinkontinenz
- superfizielles lymphohistiozytäres perivaskuläres Infiltrat
- erweiterter Gefäßplexus/Vasodilatation
- proliferative Wandverdickung
- Erythrozytenextravasate und Hämosiderinablagerungen
- Fibrose der retikulären Dermis
Lab: fakultativ bzw. bei klinischem Verdacht/zum Ausschluss von DD: BB, CRP, ANA, RF, ANCA, zirkulierende Immunkomplexe, HbA1c, Gerinnungswerte plus D-Dimere, Antithrombin-III-Mangel, Protein C, Protein S, Faktor-V-Leiden, Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase, Homozystein, Kryoglobuline, Kälteagglutinine, Kryofibrinogen, Antiphospholipid-Ak, Lupus Antikoagulans
DD: Zusammenfassende Darstellung der Ursachen/Differentialdiagnosen des Ulcus cruris:
- venöses Ulcus cruris
Urs: - subfaszial
- epifaszial
- arterielles Ulcus cruris
Pg: arterielle Durchblutungsstörungen
Urs: - arterielle Hypertonie
- Arteriosklerose
- arteriovenöse Fisteln
- Endangiitis obliterans
- Embolien
- Necrobiosis lipoidica
- rheumatoide Arthritis
- Sklerodermie
- Progeria adultorum = Werner-Syndrom
Lok: Prädilektionsstelle: Außenknöchel
HV: meist ausgestanzte Form
Di: - abgeschwächte oder fehlende Fußpulse
- Schmerzen (bes. nachts oder bei zu eng anliegendem Verband)
- Ulcus mixtum
Ät: arteriell und venös
- Ulkus bei Hypertonie
Engl: hypertensive leg ulcers
- Ulkus bei chronischem Lymphödem
- Ulkus bei Pannikulitis
- Ulkus bei Granulomatosen
Bsp: Sarkoidose
- neuropathisches/neurotrophes Ulkus
Syn: Malum perforans
Ät: - peripher nervös
- Nervenverletzung
- Diabetes mellitus
- Alkoholismus oder anderen Noxen (z. B. INH, Polyvinylchlorid)
- Lepra
- zentral nervös
- Syringomyelie
- Spina bifida
- Tabes dorsalis
- Multiple Sklerose
- Myelodysplasie
Lok: Prädilektionsstelle: Fußsohle, Fußrand
- Ulkus bei metabolischen Störungen
Bsp: - Diabetes mellitus
- Morbus Gaucher
- Gicht
- Prolidasemangel
Engl: prolidase deficiency
KL: Die Hauptkennzeichen der Störung sind Iminodipeptidurie, chronische Hautgeschwüre, wiederkehrende Infektionen, geistige Behinderung und charakteristische Gesichtszüge, obwohl ein Prolidasemangel auch ohne klinische Manifestation auftreten kann.
- infektiöses oder "tropisches" Ulkus
Syn: Ulcus cruris infectiosum
Bsp: Amöbiasis, Anthrax, atypische Mykobakterien (inkl. Buruli-Ulkus), bazilläre Angiomatose, Kokzidioidomykose, Zytomegalie, Diphtherie, Ekthymata, Erysipel, Erythema induratum Bazin, Frambösie, Herpes, Histoplasmose, Leishmaniose, Lepra, Lues III, nekrotisierende Fasziitis, Pyodermien, Sporotrichose, subkutane Verletzungsmykosen (Chromomykose /Chromoblastomykose, Maduramykose /Myzetom), subkutane Trichophyton-rubrum-Abszesse, Tuberkulose, Tularämie
- Neoplasien
Bsp: - Basalzellkarzinom
- Plattenepithelkarzinom (Spinaliom)
- verruköses Karzinom Ackerman
So: - Epithelioma cuniculatum
- Papillomatosis cutis carcinoides Gottron
- malignes Melanom
- Kaposi-Sarkom
- kutane Lymphome
- kutane Metastasen
- Epitheloidsarkom
Vork: junge Erwachsene
KL: nicht abheilendes, indolentes Ulkus mit eher harmlosem Aspekt
Bsp: - Vasculitis allergica
- Livedovaskulitis (Vaskulopathie i.e.S.)
- Nodulärvaskulitis (Erythem induratum Bazin)
- Panarteriitis nodosa
- Wegener-Granulomatose
- Pyoderma gangraenosum
- rheumatoide Vaskulitis
- kollagenosenassoziierte Vaskulitis
- Morbus Behcet
- Hämatopathogener Defekt
Bsp: - Antithrombin-III-Mangel
- essentielle Thrombozytose
- Faktor-V-Leiden-Mangel
- Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel
- Homozysteinämie
- Kugelzellanämie = Sphärozytose
- Kryoglobulinämie
- Leukämie
- Polycythaemia vera
- Protein-C-Mangel
- Protein-S-Mangel
- Lupus Antikoagulans
- Sichelzellanämie
- Thalassämie
Pg: Mikrothrombosierung
- exogenes Ulkus
Ät: - Trauma
- chronische Druckeinwirkung
- Verbrennung/Erfrierung
- Verätzung
- Strahlenulkus nach Radiatio
- Artefakte
Th: - Stauungsdermatitis
- akutes Stadium
- feuchte Umschläge mit Antiseptika
Stoff: - Octenidin
- Chloramin
Altn: N-Chlorotaurin
Lit: Br J Dermatol 2003; 149: 590-7
PT: RCT
Erg: niedrigere Toxizität und bessere Toleranz im Vergleich zu Chloramin
- Glukokortikoide
Appl: lokal
- medizinischer Honig, steril
- chronisches Stadium
- Hochlagerung des Beins bei Nacht
- Kompressionsverband tagsüber
Bed: größte Bedeutung von allen Therapiemaßnahmen
Mat: z. B. Rosidal® Kurzzugbinde
Pos: Binde und Polsterverband sind waschbar können wieder-verwendet werden
- Ulcus cruris
- Allgemeinmaßnahmen
- Hochlagerung des Beins
Note: Tieflagerung und örtliche Wärmeandwendung führen zur Verlangsamung des Blutstromes und erhöhen das Thromboserisiko
- intensives kontrolliertes Gehtraining
- Training der Sprunggelenksbeweglichkeit
- ggf. manuelle Lymphdrainage
- Externa
Bsp: - feuchte Umschläge mit physiologischer Kochsalzlösung oder antibakteriellen Lösungen (Antiseptika)
- Enzympräparate
Stoff: Streptokinase, Streptodornase oder Plasmin aus Rinderplasma, Desoxyribonuklease aus Rinderpankreas
Altn: - Salicylvaseline
Lit: LL DDG
Engl: maggot therapy ("biosurgery")
Histr: Beobachtungen zur Wundheilung im 1. Weltkrieg durch den Orthopäden William S. Bear und klinischer Einsatz bei Osteomyelitis-Pat.
Syn: sog. "Biochirurgie" durch Lucilia sericata (Goldfliege)
Wirk: - Grenzzonendebridement
Przp: Speichelsekret lysiert Nekrosen mittels Proteasen
- antibakteriell (auch MRSA-wirksam)
Aus: schlechtere Wirkung gegen gramnegative Keime; Wachstumsbegünstigung für Pseudomonas
- granulationsfördernd
Appl: vorteilhaft ist die eingeschweißte Applikation in ein Polyurethan- oder Gaze-Netz (Vitapad®, Biobag®), Pflasterfixierung des Säckchens am Rand und ggf. Auflage einer angefeuchteten Kompresse gegen Austrocknung
CV: keine vorherigen Antiseptika, da für die Maden toxisch
NW: Schmerzen insbes. bei pAVK möglich
So: Madenextrakt (als Alternative zu lebenden Fliegenmaden)
Mat: Larveel®
- Krill
Syn: Euphasia superba
Def: Meereskrebs, bekannt als Hauptwalnahrung
Histr: traditionelles Wundbehandlungsmittel bei norwegischen Fischern
Inh: Endo- und Exopeptidasen; sog. Krillase
- Catrix®
Def: Kollagenpulver
Wirk: granulationsfördernd
- Tretinoin (Vit.-A-Säure bzw. all-trans-Retinsäure)
Appl: 0,05% Lösung direkt auf das Wundbett für 10 min pro Tag
Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 45: 382-6
PT: CS (5 Pat.)
Wirk: granulationsfördernd
- Stammzelltherapie
Phar: Bitte registrieren / anmelden
Def: allogene ABCB5-positive mesenchymale Stromazellen, aus menschlichem Hautgewebe isoliert
Appl: 1x topisch
Note: Ulkusgröße bis max. 100 qcm
- Faktor XIII
Phar: Bitte registrieren / anmelden
Appl: topisch 1x/Tag
Vor: saubere Wundverhältnisse
Neg: teuer
- PDGF-Gel 0,01%
Ind: insbes. neuropathische diabetische Ulzera, aber auch nichtdiabetische Läsionen
Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 755-9
PT: CS
- Platelet-rich plasma (PRP), autologes
Lit: - J Cutan Aesthet Surg. 2013 Apr;6(2):97-9. http://doi.org/10.4103/0974-2077.112671
PT: CS
- Dermatol Ther. 2021 Nov 29:e15236. http://doi.org/10.1111/dth.15236
- GM-CSF
Syn: Molgramostim
Appl: topisch oder s.c. im Ulkusrandbereich
Lit: - Dermatology 2004; 208: 135-7
PT: CS (5 Pat. mit Ulzera bei Sichelzellanämie)
Appl: 3x/w 150 µg Lsg. (Ulkus < 25 qcm) unter Hydrokolloidverband
- Blood 1999; 93: 3568-9
- bFGF
Syn: basischer Fibroblasten-Wachstumsfaktor
Lit: Eur J Dermatol. 2009 Sep-Oct;19(5):461-8
PT: RCT
Ind: diabetische Ulzera
- Hämoglobin-Lösung
Lit: Hautarzt. 2013 Jan 26. [Epub ahead of print]
Phar: Bitte registrieren / anmelden
- Timolol topisch
Lit: J Am Acad Dermatol. 2022 Feb 17:S0190-9622(22)00275-4. http://doi.org/10.1016/j.jaad.2022.02.021
- Wundverbände (stadiengerecht ausgewählt)
Altn: Vakuumversiegelung
Mat: V.A.C.® (vacuum-assisted closure)
Etlg: - V.A.C.® GranuFoamTM
Ind: Wundhöhlen, infizierte Wunden
- V.A.C.® VersaFoamTM
Ind: oberflächliche, schmerzende Wunden
Przp: semiokklusive Wundbehandlung mit mikroprozessorgesteuerter ATS®-Pumpe zur Erzeugung eines kontinuierlichen oder intermittierenden Sogs zwischen 50 und 200 mmHg zur Wundkonditionierung und Granulationsanregung
Wirk: Sekretdrainage, Reduktion von Wund- und Umgebungsödem, Keimreduktion, Wundkontraktion, Angiogeneseförderung
Pos: - exakte Sogstärke
- sofortige Detektion von Undichtigkeiten
Neg: zeitaufwendig
- Wundrandtherapie
Bsp: - Zinkpasten
Rp: - Zinkpaste DAB 9, nicht abwaschbar
- Zinkpaste-weich DAB 9
- Cavilon®
Def: Acrylat-Kleber
- physikalische Maßnahmen inkl. Ulkuschirurgie
- Débridement der Nekrosen/Ulkus-Shaving
Altn: Ultraschall-Reinigung
Lit: Cochrane Database Syst Rev 2010; 6: CD001180
PT: MA
Erg: dürftige Evidenz für venöse Ulzera
- Ulkusdeckung durch Spalthauttransplantate
Engl: Mesh-grafting
Co: Vakuumversiegelung (s. oben)
Lit: Arch Surg 2003; 137: 930-4
PT: CT
Erg: signifikante Verbesserung der Einheilungsrate von Mesh-grafts
Altn: - biotechnologische Hautäquivalente
Engl: bioengineered skin application
Etlg: - autologe Produkte
Bsp: - BioSeed®-S (in Deutschland verfügbar)
Def: aus Hautbiopsien in vitro expandierte, interfollikuläre autologe Keratinozyten-Kulturen
Appl: als Einzelzellsupsension in Fibrinkleber ("Haut aus der Tube")
- EpiDex® (in Deutschland verfügbar)
Def: ca. 1 cm große Epidermisäquivalente aus in vitro expandierten Keratinozyten der äußeren Haarwurzelscheide ("Haut aus Haaren")
Appl: Einlage in die Wunde mittels Silikonträger- und Schutzmembran
Lit: Wound Rep Reg 2003; 11: 248-52
PT: RCT
Erg: vergleichbar mit Spalthauttransplantaten
- allogene Produkte
Bsp: Graftskin
Def: bovines Typ-I-Kollagen und kultivierte allogene Zellen Keratinozyten und Fibroblasten), die aus neonataler menschlicher Vorhaut gewonnen wurden
Pos: - keine GvHD-Reaktionen
- keine Randfixation notwendig
Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 698-703
PT: RCT
Ind: neuropathische diabetische Ulzera
- Applikation von autologen Knochenmarks(stamm)zellen
Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 510-6
- LED-Phototherapie
Lit: Lasers Surg Med. 2009 Aug;41(6):433-41
PT: RCT (chronische diabetische Ulzera)
- PDT
Lit: Acta Dermatovenerol Croat. 2014 Jul;22(2):129-31 (Italien)
PT: CS (19 Pat.)
Erg: Abheilung in 15 Fälle (78,9%) nach durchschnittlich 6,8 Sitzungen
- gefäßchirurgische Sanierung der Varikose
Altn: Sklerosierungstherapie
So: spezielle gefäßchirurgische Eingriffe
Bsp: Klappenrekonstruktionen, Klappenplastiken, Transpositionsoperationen
- adjuvante systemische Pharmakotherapeutika
Bed: teils umstritten
Stoff: - ASS
- Simvastatin
Lit: Br J Dermatol. 2014 May;170(5):1151-7 (Philippinen)
PT: RCT (Pat. mit Ulcus cruris venosum)
Dos: 40 mg/Tag
- Calcium dobesilat
Def: kapillarabdichtendes Mittel
Lit: Int J Dermatol 2003; 42: 147-52
Dos: 2x/Tag 500 mg über 8 Wochen
- Cumarin
- Fibrinolytika
- Flavonoide/Flawen aus rotem Weinlaubextrakt
OTC: Antistax extra Venentabletten®
Dos: 2x180 mg/Tag
- Pentoxifyllin
- Prostaglandin E1
Stoff: Alprostadil
Phar: Bitte registrieren / anmelden
Dos: 1-2x/Tag 10 Mikrogramm in 25 ml 0,9% NaCl i.v. für 60-120 min
Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 1113-7
PT: RCT
Ind: ischämische, arterielle Ulzera
Dos: 0,02 Mikrogramm/qcm
Rp: Alprostadil-Lsg:
Alprostadil (20 Mikrogramm) in 100 ml 0,9% NaCl lösen; 0,1 ml dieser Lsg. enthalten 0,02 Mikrogramm
Appl: 6 s.c.-Injektionen mit 0,2 ml Alprostadil-Lsg. in die Ulkusumgebung im Abstand von 1 cm vom Ulkusrand (Ulkusgröße von 12 qcm)
- Zink
Lit: Lancet I, 1969; 1069-71
PT: RCT
Dos: 3x45 mg/Tag (Zinksulfat)
