Lymphome, kutane
Lymphome, kutane
Def: Neoplasien von Immunzellen, die sich in der Haut manifestieren, ohne dass in 6 Monaten nach Diagnosestellung eine innere Beteiligung nachzuweisen ist, werden als primär kutane Lymphome bezeichnet. Diese stellen eine heterogene Gruppe bezüglich Klinik, Histologie und Prognose dar.
Vork: - Primär kutane Lymphome bilden die zweithäufigste Gruppe der extranodalen Non-Hodgkin-Lymphome.
- Die Inzidienz in Deutschland beträgt ca. 1/100.000/Jahr
Allg: - Die diagnostische Unterscheidung zwischen primären und sekundären Lymphomen der Haut ist für die Wahl der Therapie entscheidend.
- In der Dermatologie sind Non-Hodgkin-Lymphome von Bedeutung, wobei kutane Lymphome von den Lymphomen der Lymphknoten abweichen und eine modifizierte Klassifikation erfordern.
- CTCL ca. 73% d. F., CBCL ca. 22% d. F., Sonderformen/Subtypen ca. 5% d. F.
Prog: Das maligne Verhalten bleibt letztendlich nur klinisch zu beurteilen; bei prognostischen Aussagen ist Zurückhaltung geboten.
Etlg: Grundlage ist die WHO-EORTC-Klassifikation der primären (extranodalen) kutanen Lymphome
Lit: Blood. 2019 Apr 18;133(16):1703-1714. http://doi.org/10.1182/blood-2018-11-881268
Verl: Die mit einem Stern 
gekennzeichneten kutanen Lymphome weisen einen niedrigen Malignitätsgrad mit eher indolentem klinischem Verlauf und einer mittleren Überlebenszeit von > 5 Jahren auf.
- primär kutane T-Zell-Lymphome (CTCL) und NK-Zell-Lymphome
- Mycosis-fungoides-Varianten und -Subtypen
So: - follikuläre / follikulotrope Mycosis fungoides*
- Granulomatous slack skin*
Syn: kutanes elastolytisches Lymphom
- adultes T-Zell-Lymphom/adulte T-Zell-Leukämie (ATLL-HTLV-1+)
- primär kutane CD30-positive lymphoproliferative Erkrankungen
Vork: zweithäufigste Gruppe der CTCL
So: - anaplastisches großzelliges CD30-positives T-Zell-Lymphom*
Etlg: anaplastische, pleomorphe oder immunoblastische Zytomorphologie
- Subkutanes Pannikulitis-ähnliches T-Zell-Lymphom, Alpha/Beta-T-Zell-Phänotyp*
Note: - beschränkt auf Lymphome mit Abstammung von Alpha/Beta-T-Zellen
- Der Gamma/Delta-T-Zell-Phänotyp zeigt Überlappung mit NK-Zell-Lymphomen bei weitaus aggressiverem klinischem Verlauf.
- NK-Zell-Lymphome (extranodale) vom nasalen Typ
- periphere CTCL (unspezifiziert)
So: - CD8-positive Lymphome, aggressiv epidermotrop
Syn: zytotoxische Lymphome
Engl: Primary cutaneous CD8+ aggressive epidermotropic T-cell lymphoma
Lit: Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2021 Oct 20:1-4. http://doi.org/10.25259/IJDVL_296_2021
- Gamma/Delta-CTCL (Gamma/Delta-T-Zell-Lymphom)
Prog: - meist aggressiver Verlauf mit medianer Überlebenszeit von 15 Monaten
- selten indolenter Verlauf
Lit: JAAD Case Rep. 2023 Feb;32:74-76. http://doi.org/10.1016/j.jdcr.2022.12.001
- CD4-positives klein- bis mittelgroßzelliges pleomorphes CTCL*
Engl: primary cutaneous CD4+ small/medium pleomorphic T-cell lymphoproliferative disorder
Note: In der WHO-Klassifikation von 2016 erfolgte unter Berücksichtigung der überlappenden Merkmale mit einem Pseudolymphom und der guten Prognose eine semantische Herabstufung mit nachfolgender Bezeichnung als CD4-positive klein- bis mittelgroßzellige T-lymphoproliferative Erkrankung. 
Lok: Prädilektion für die Kopf-Hals-Region und den oberen Brustbereich.
- Dermatol Pract Concept. 2023 Oct 1;13(4):e2023221. http://doi.org/10.5826/dpc.1304a221
- akrales CD8-positives CTCL*
Note: Neue provisorische Entität in der WHO-Klassifikation von 2016.
Lok: Prädilektion für die Akren (insbes. Ohren und untere Extremitäten)
- B-Zell-Lymphome, primär kutane (CBCL)
- niedrig maligne B-Zell-Lymphome
- Marginalzonenlymphom*
Syn: Immunozytom, primär kutanes Plasmozytom, extranodales MALT-Lymphom
Engl: marginal zone lymphoma, immunocytoma
Ass: Borrelia burgdorferi, Hepatitis C
- follikuläres Keimzentrumslymphom*
Syn: Follikelzentrumslymphom
Engl: follicular/follicle center cell lymphoma
Lok: Prädilektion für die Kopf-Hals-Region
Lit: Dermatol Pract Concept. 2024 Jan 1;14(1):e2024019. http://doi.org/10.5826/dpc.1401a19
- mittelgradig maligne B-Zell-Lymphome
- diffuses großzelliges CBCL vom Typ der unteren Extremität 
Engl: diffuse large B-cell lymphoma, leg type
Vork: - ca. 20% der CBCL
- Frauen >> Männer (4:1)
- Dermatology Online Journal, 27(12). http://dx.doi.org/10.5070/D3271256703
- diffuse großzellige CBCL, andere Typen
Engl: diffuse large B-cell lymphoma, others
So: - anaplastisches diffuses großzelliges CBCL
- plasmablastisches diffuses großzelliges CBCL
Ass: HIV-Infektion oder andere Immundefizienzen
- intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom
Engl: intravascular large cell B-cell lymphoma
- EBV-positives mukokutanes Ulkus
Note: Aufnahme in der WHO-Klassifikation von 2016
Ass: Immunsuppression
Verl: Selbstremission möglich
Prog: gut
- EBV-assoziiertes diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom, nicht weiter spezifiziert
Note: Aufnahme in der WHO-Klassifikation von 2016
Prog: sehr schlecht
- Hämatologische Vorläuferneoplasien
- CD4+/CD56+ hämatoderme Neoplasie
Syn: CD4+/CD56+ hämatodermische Neoplasie, blastisches NK-Zell-Lymphom, plasmazytoide dendritische Zell-Neoplasie, blastär plasmazytoide dendritische Zellneoplasie
Engl: blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm
Note: In der WHO-Klassifikation von 2008 und 2016 wird als Bezeichnung blastäre Neoplasie plasmazytoider dendritischer Zellen gewählt. Sie manifestiert sich primär in der Haut und stellt eine Vorstufe der akuten myeloischen Leukämie dar.
Vork: meist im höheren Lebensalter, jedoch auch schon bei Kindern beobachtet
Verl: aggressiv
TNM: TNM-Klassifikation für kutane Lymphome (außer Mycosis fungoides und Sézary-Syndrom) aus dem Jahr 2008
- T: Haut
- T1: solitäre Hautbeteiligung, a) < 5 cm Durchmesser, b) mind. 5 cm Durchmesser
- T2: multiple Hautläsionen begrenzt auf 1 Region oder 2 zusammenhängende Regionen, a) < 15 cm, b) 15-30 cm, c) > 30 cm
- T3: generalisierte Hautbeteiligung, a) verteilt auf zwei nicht zusammenhängende Körperregionen, b) über mind. 3 Körperregionen
- N: Lymphknoten
- N0: keine klinische und histologische Lymphknotenbeteiligung
- N1: Beteiligung einer peripheren LK-Region, die zum Abflussgebiet der laufenden und/oder früheren Hautbeteiligung zählt
- N2: Beteiligung von mind. 2 peripheren LK-Regionen oder Beteiligung anderer LK-Regionen jenseits des Haut-Abflussgebiets
- N3: Beteiligung zentraler Lymphknoten
- M: viszerale Organe
- M0: keine viszerale Organ-Beteiligung
- M1: viszerale Organ-Beteiligung (außer Lymphknoten)
Di: allgemeine Diagnostik kutaner maligner Lymphome:
- klinische Untersuchungen:
- exakter Hautbefund mit Photodokumentation
- Lymphknotenstatus
- Palpation von Leber und Milz
Frag: Organmegalien
- Umfangsmessung der Beine
Frag: Umfangsdifferenzen durch Ödeme
- klinisch-apparative Diagnostik
- Lymphknotensonographie
- Abdomensonographie (Leber, Milz, abdominelle Lymphknoten)
- Röntgen-Thorax
- ggf. Ganzkörper-Computertomografie, PET-Computertomografie und MRT
- histologische Untersuchungen
- Haut
Bef: - Ein bandförmiges koriales lymphozytäres Infiltrat mit Epidermotropismus ist verdächtig für eine T-Zell-Lymphom.
- Ein tiefreichendes, eher fleckförmiges, perivaskulär und periadnexiell orientiertes Infiltrat ist verdächtig für ein B-Zell-Lymphom. Das monomorphe Infiltrat ist asymmetrisch, nimmt zur Tiefe hin zu ("bottom heavy") und zeigt nur selten Keimzentren mit dünnem Randwall.
DD: Pseudolymphome
IHC: - T-Zell-Marker: CD2, CD3, CD4, CD8
- B-Zell-Marker: CD20, CD30 (Aktivierungsmarker)
- Zytotoxizitätsmarker: TIA-1, CD68 (Monozyten/Makrophagen), CD56 '(NK-Zellen)
- Lymphknoten
So: zytologische Untersuchung
Meth: Feinnadelbiopsie/-aspiration und ggf. anschließende
- Analyse der T-Zell-Klonalität
Meth: PCR
- Immunphänotypisierung
Meth: Durchflusszytometrie
- Leber- u. Milzbiopsie
Ind: bei Vergrößerungen
- Labor
- Blutausstrich auf Sézary-Zellen
Ind: bei CTCL
- Knochenmarkbiopsie des Beckenkamms
CV: nicht bei Mycosis fungoides im Stadium I oder II, obligat bei diffus-großzelligem CBCL vom Typ der unteren Extremität
- Antikörpertiter gegen Borrelien, EBV und HTLV-1
Co: ggf. kombiniert mit Borrelien-PCR aus Gewebe bei CBCL
- Immunelektrophorese aus Serum und Urin
Ind: bei CBCL
- Beta2-Mikroglobulin und LDH im Serum
- CD4/CD8-Ratio
- Genrearrangement-Analyse
Etlg: - Gene, die für Immunglobuline kodieren (B-Zell-Lymphome)
- Gene, die für T-Zell-Rezeptoren (TCR) kodieren (T-Zell-Lymphome; CTCL)
Allg: Die rearrangierte Gensequenz, die (später) in für Immunglobulin oder T-Zell-Rezeptor spezifische mRNA transkribiert wird, ist ein molekularer Fingerabdruck sowohl für den individuellen Lymphozyten als auch für das aus ihm entstehende Lymphom.
Meth: Durch PCR mit nachfolgender Elektrophorese spricht eine monoklonale Bande (gleicher isoelektrischer Punkt eines Klons) eher für einen malignen Tumor, ist aber nicht allein beweisend.
CV: Monoklonalität ist für das Lymphom eine conditio sine qua non, aber nicht allein beweisend.
- Kontrolluntersuchungen alle 6-12 Monate
Ass: Erhöhtes Risiko für Zweitmalignome, insbes. Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphom, Lungenkrebs, Blasenkarzinom, Melanom
Lit: J Am Acad Dermatol. 2020 Aug 18:S0190-9622(20)32444-0. http://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.06.1033
PT: MA
Th: s. unter:
- B-Zell-Lymphome, primär kutane (CBCL)
- Mycosis fungoides u. a. CTCL
CD4-positive klein- bis mittelgroßzellige T-Zell-Proliferation 
CD4-positive klein- bis mittelgroßzellige T-Zell-Proliferation, Kopf